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中医故事:熊继柏​诊治急暴呕血病人


时间:2018年03月02日 来源:www.maizhen.org作者:皇家太医后代的老中医 点击:

治急暴呕血病人(门静脉曲张突发呕血,危急病症)

诊疗经过

那是在1987年8月的一个晚上,我在中医学院专家门诊坐诊。大约九点半,快下班的时候,一个姓杨的老头,慌慌张张地冲进门诊部,我正要下班,他抓住我说:“快救命。”我说:“救谁?”他说:“我老婆子在家里呕血,快死了。”当时我还带了两个学生,因为这个病人就住在中医学院附近,我就带着两个学生直奔他家里。

我们一进他的家门,就看到这个病人是一个60岁左右的妇人,坐在床上,背后靠个大被子,只见被子上、帐子上、地板上到处都是血。我说:“怎么回事?”他家里有三四个女人,七嘴八舌就讲起来了,她们说今天我们在这儿打麻将,这个老太太只打了一会儿牌,说心里不舒服,让她的老头子冲了一杯红糖水喝,喝了以后,不到一会儿她又说心里不舒服,她又冲了一杯红糖水喝了,就喝了两杯红糖水,又过了一会儿她还说心里不舒服。两个小时之内连喊了几次心里不舒服,他老头还给她冲了一个鸡蛋喝了,喝了三次红糖水,第三次还冲了鸡蛋喝了,可是还喊不舒服。突然,只听一声“哇”,她还在牌桌上打牌嘛,“哇”的一声,血就喷在那个麻将桌上。

那3个女牌友的脸上、身上都是血,对面那个人的脸上血最多,用手一擦,哎呀,“是血”,惊声刚落,第二口血又呕出来了。哇啦哇啦呕,搞慌了,几个人把她扶上床,一边扶上床一边还在呕,所以弄得满床都是血,帐子上被子上都是血。抬到床上以后不能躺下去,一躺就要呕吐,就用一个大被子靠在床上不能动,一动就要呕吐。

大家都急慌了神,她的老头子就说,马上找熊老师去。听说我在上门诊,就跑到门诊部来了。询问当时呕血的时间,大概还不到半个小时。我去的时候,病人在床上斜靠着,不能讲话,闭着眼睛,不能动弹。她们说一动就呕吐,就不让她动,我说你立马送医院,这是门静脉曲张的暴呕血。我就把她老头子拉到门外跟他讲,不让病人听到。我说:“病人危在旦夕,必须立即送医院。”他说:“我哪能送医院,我怎么能送,现在病人动都动不得,我根本就不能送。”我说:“附一院没好远(湖南话,很近的意思),尽快把她抬去。”他说:“抬都抬不得,一抬就呕血。”我想:“那也是啊,再呕两次血不就完了吗?”我说:“有多久没呕了?”他说:“现在应该有十来分钟没有呕了。”现在满屋里到处都是血,被子上是血,帐子上是血,病人自己身上是血,那几个妇人的脸上身上也是血,地板上是血,麻将桌上是血。病人脸色苍白,舌苔黄腻,脉疾数。我说:“这个事情很难办,我只能给你想个办法救个急,如果能救到,能稳定了,她不呕血了,你立马送医院。”我还说:“如果救不到也不能怪我,今天晚上反正我给你维持,如果天亮的时候不呕血了,你立马送医院。

这是个非常危急的病症,开个什么方呢?开一个张仲景的泻心汤合《千金方》的犀角地黄汤。当时没有犀角,改用水牛角片,用了60g,标准的泻心汤合犀角地黄汤,大黄、黄连、黄芩、水牛角片、生地黄、牡丹皮、白芍,7味药,一味没加,一味没减,只是药量开得特别重,大黄都开了10g。我说你吃一付,吃了看怎么样,就吃一付。我说你明天一定要送医院,这是我当时的交代。

第2天没消息,第3天还没消息,过了3天仍然没消息。我问我那个学生:“你打听到那天晚上看的那个病人是什么情况,有消息没有?”答:“没有消息。”我又问门诊部:“那天晚上慌慌张张来喊我的那个病人有消息没有?”他们说没有呀。过了一个星期,那杨老头来了,来干嘛呢?带了他的孙女来找我看病,他孙女感冒发烧,扁桃体肿大。进来的第一句话,“熊教授,我找你,我孙女儿发高烧,你帮我看一下。”我说:“你慢点慢点,我问你,她的奶奶呢?”我问她奶奶,我后面就没加任何术语,意思是她奶奶还在不在世。我只问:“她的奶奶呢?”他说:“她奶奶好了。”我说:“是不是去医院住院了?”他说:“没有啊。”我问:“什么时候好的?”他说:“就吃了一付药就不呕血了,第二天早上我又在这儿抓了一付药,就是那个原方。”我说:“总共吃了几付药啊?”“就吃两付药。”我说:“她奶奶后来怎么样了?”他说:“打牌去了,她退休了天天就是打牌,没事了。”我说:“她还要吃点药呢。”“她又不愿吃药的。”我问她平时喝不喝酒,他说不喝酒。我说她过去患过肝病没有啊,回答是:“不知道啊,她经常说心里不好,心里不好以后就冲个生鸡蛋,给她冲点红糖水喝一喝,经常这么做的,就那天突然那么大呕血呀!”

这是个什么病呢?如果是西医诊断,就应当是肝硬化的门静脉曲张。但是这个病人平时没有任何症状,她只是心里不舒服,心烦,每次心烦就冲杯红糖水,冲个生鸡蛋,这个病人活得也没事。而且她也没有喝酒的习惯,这个病人以后居然也没吃药,因为她从来不吃药的,这个病人就这么治好了。中医的诊断就应该是呕血,西医的诊断就是门静脉曲张暴出血。这是一个极有生命危险的病症,完完全全是一个急诊,没想到好得这么快。治这个病的时候确实是没有半点把握的,因为她在呕血,血脱就会死人呀,可是偏偏又把她救活了,而且她病好之后又照样打牌去了。我动员她,还要吃点药,免得以后再发。哎呀,可她最不喜欢吃药,好了,没事了,这是这个病人的诊疗经过。

简要阐述

(1)诊治血证,吐血与咳血有别。中医讲血证,有咳血,有衄血,有吐血,有大便血,有小便血,还有皮肤的斑疹出血,还有严重的贫血,这都属于血证。严重贫血不属于出血性的疾病,而咳血、衄血、吐血、大便血、小便血,以及斑疹,都是属于出血性的病证。这个病证是复杂的病证,也是临床常见的病证。因为前面讲的这个病人是呕血,我这里就重点讲一讲呕血和咳血。

呕血就是吐血,吐、呕是并作的,一口一口地往外吐,吐得严重就会呕,习惯地称为吐血,严重的又称为呕血。咳血就是一咳嗽然后有血,并且血中有痰,这两点是在临床上必须搞清楚的。吐血和咳血的症状表现是有区别的,吐血是不咳嗽而血就吐出来了,严重的是呕出来的,这血是来自胃中;而咳血一定是咳嗽来血,甚至于痰中带血,这血是来自肺部,两个病位不一样。所以我们在临床上的诊断,首先要弄清是咳血还是呕血。咳血是发自肺,呕血是发自胃。

呕血的初期暴出血肯定是实证,不是虚证,什么实呢?火实。《内经》里面有句话:“诸逆冲上,皆属于火。”突然气逆上冲的病症,都是与火相关的。突然呕血、吐血,这种急暴病症,显然是胃火。除了胃火以外,还有肝火犯胃,因为肝与胃是木与土的关系,肝火横逆犯胃,也可以引起吐血。所以吐血、呕血作为实证,病在初期,无非就是胃火炽盛,或肝火犯胃。而这个病人呢?就是典型的胃火炽盛,其舌苔黄腻、脉数便是诊断的依据。所以就要用泻心汤,就要用犀角地黄汤,是急于泻火,凉血止血。用的药也是比较重比较猛,所以一付药就把血止住了。作为中医的诊断,要明确咳血和呕血,而且要知道呕血的原理是什么。

(2)关于泻心汤、犀角地黄汤。泻心汤出自张仲景的《金匮要略》,他的原文是:“心气不足,吐血衄血,泻心汤主之。”这个心气不足的“足”字有误,尤在泾以及《千金方》《医宗金鉴》对于这个“心气不足”的“足”字,作了注解,他们认为,不是一个“足”字。这个“足”字也确实在这儿不合适,心气不足是虚证呀,为什么用泻心汤?泻心汤是泻火的呢,大黄、黄连、黄芩,里面全都是泻火的苦寒药,直降胃火的,为什么会是心气不足呢?不可能是心气不足。《千金方》说这个“足”字应该是个“定”字。这就对了,要讲“心气不定”。我估计呀,古人在抄书的时候,把这个“足”字抄错了,把这个“定”字抄成了“足”字。我们现在用电脑打字也经常有错字,这个是难免的。古人是一笔一笔抄下来的,很有可能抄的那个人把那个心气不定的“定”字就写成“足”字了,就形成了心气不足。但是我们看古人的书,又不能改,理解的时候就要理解为心气不定,这样就应理解为心烦不安,吐血衄血,要用泻心汤治疗,是直泻胃火、心火。

犀角地黄汤是凉血止血的主方,叶天士有句名言,“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”,所用的主方就是犀角地黄汤。我们后人以为叶天士讲的是凉血散血,就认为犀角地黄汤的芍药应该是赤芍,因为它散血。其实这里应该怎么理解呢?如果是用于凉血来止血的,犀角地黄汤中一定要用白芍;如果是凉血加散瘀的,那么犀角地黄汤中就要用赤芍,应该这样理解,不要呆板。关于犀角地黄汤,现在没有犀角,我们一般用水牛角片,而用水牛角片的分量要重,因为它的效果远远达不到犀牛角的效果。

(3)治暴病要“心小胆大”。我前面在讲一个急症病例上,提出了一个观点,治暴病要有胆有识,治久病要有守有方。我们治疗急暴的病症,必须要有两点:第一要有见识,要认得准,要看得清,要辨得明。第二要有胆量,什么胆量呢?就是选方用药要果断,要有胆量。暴病要用暴药,急病要用急药。如果你没把握,慢慢吞吞,还试一试看,那就麻烦了,那只能是杯水车薪,无济于事。明代医家李中梓曾发表《医家行方智圆心小胆大论》,所谓心小,实谓细心诊断,谓“望、闻、问、切宜详,补、泻、寒、温须辨。当思人命至重,冥报难逃……岂容不慎!如是者谓之心小”。所谓胆大,实谓果断用药,谓“补即补而泻即泻,热斯热而寒斯寒……析理详明,勿持两可,如是者谓之胆大”。所谓心小胆大,正是指有胆有识。【中医书友会(微信号zhongyishuyou)编校发表】

I 版权声明:本文摘自《中医创造奇迹——熊继柏诊治疑难危急病症经验集》

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