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明理为先,临床跟进,以脉随法,悟道之机


时间:2018年04月13日 来源:www.maizhen.org作者:皇家太医后代的老中医 点击:

这应该是一位同仁给我的一个问题,也是我多年摸索的一个课题。

当年我初跟师学脉时是这样的。我与师父隔桌相对而坐。患者入内打横而坐。师父搭脉,问诊,论病,处方。我则诊脉之后一言不发,老师也不理我。私下则认真看书,回忆,思考。

3个月之后,我可以提问题了。于是老师认真地回答我问题。而这时我除了诊脉之外也可以抄处方。也就是说,当我有能力提问题之前,老师跟我是没有沟通基础的。只有当我可以提问题时我们才有沟通。也才有了学习与讲解,一切都是从问题开始,也是在问题中进步。这种教学方法,以学生的手感入手,以问题为导向,步步深入,循序渐进,终达目标。

我想这就是正宗的师带徒的学习方法。这个方法用来大面积教学显然不行,或许这就是脉诊日渐走入沉寂的原因。当我带学生时,想的是正宗的中医学术多一个人学,就多一份火种。就努力摸索不同的教学方法。

回想当年跟师时,老师假设我是一张白纸,我也真是以白纸的心态去学习的。而今不同,学生们皆是先有知识,后习临床,已经是先入为主。且,动则以己为能,以自己课本上的理论,代替自己的眼睛。以自己先前所学科目,划定知识的边界。此时教脉何其难也。故当反其道而行之。所以我提出:明理为先,临床跟进,以脉随法,悟道之机。

手感次之

认识手感

从认识脉的层次上讲,手感应当放在第一位,而不是放在了第二位。因为,我们现代的学习,就是单纯地学习知识,而不是真正的传承。老法子教徒弟,就是你得先去干活,忙完了,给老师打打下手,先去摸摸脉。等哪天摸出点感觉了,能够从患者的脉象上提出点儿有意义的问题,才算开始真正的学习。

事实上,以手感而言,每一个人的手感都是不一样的。实践中,老师会把学生的表述用自己的语言规范化。如学生说:老师,我怎么觉得这个病人的脉,咯吱咯吱的不滑溜。老师说:摸对了,这就是“涩脉”。好了,下一次再有涩脉,学生自己就知道了。这样,老师就将学生的手感归纳到自己的感知体系之中,加以分析与归纳。反过来,学生也就通过自己的感知领悟了老师的知识,这就是“传承”。这实际上是老一代师带徒所必需经过的途径。

在这种情况下,传统的老中医带徒弟是不用讲什么手感的,因为它只是学习中医诊断的基础。学徒们是在最初的学习中,在不知不觉中练成自己的手感。但我们现代的医者不是这样的传承。我们被迫只能是坐在课堂之上的“学习”。只能尝试着用自己的知识与理性,指导自己的感觉。所以手感就被放到第二位了。

现在学习脉诊,我们首先要理解脉象是一个什么东西,知道它是干什么用的,然后自己教自己。比如:感冒应该是个浮脉,所以在患者感冒时,手指摸到的就应该是个“浮脉”。但感冒它就是浮脉吗?肯定不是。

为什么呢?就一个感冒,有多少种不同的类型啊:桑菊饮证、银翘散证、小柴胡证、桂枝汤证、麻黄汤证、荆防败毒散证、羌活胜湿汤证、人参败毒散证……这么多方证,其内在的病机分别指向:风热外感、风寒外感、湿邪束表、虚人外感……哪是一个“浮”脉所能涵盖得了的。

所以练习时,先摸大方向,能够摸出一个浮脉当然是对的。然后,还要进一步细分,看它到底属于哪个方证。是个桂枝汤证,记住了,桂枝汤的脉象一定还夹杂着寒证的因子,找到是这个因子,连寒症的脉象也学会了。

如果,辨出来了这是个桑杏汤证,那么桑杏汤的机制是什么?桑杏汤的机制是燥。所以,这样一个“浮”脉,它与众不同的是其内部一定有一个燥的征象,抓住它,我们也就知道“燥”邪是怎么判断了。还有银翘散呢?都是浮脉,但也都有各自的特点。慢慢地,手感也就一点点地积累出来了。

手感先天,后天可补

实际上,手感是先天形成的,人体皮肤触觉的敏感度天生是不同的。比如:我们说,看这小孩,手指细细的、白白的、长长的,一看就是弹钢琴的料。如果手粗粗的,短短的,皮肤粗糙,那是干力气活的,弹钢琴的话可能会比较费劲,这就是天生的。

人体手指上的感觉也是天生的。如果有人各拿一张五美元、十美元、一百美元的纸币,放在面前,蒙上眼睛,让你去摸。结果每张纸币摸到的几率都是三分之一,摸到哪张是哪张。换个人来,人家可能次次都拿一百美元的纸币。这种事没得比,人家的手感是天生的。

为了提高自己的手感,就得去学去练。我曾经给美国刘医生的太太诊脉,说她十二指肠上有伤疤。结果他说,太太十年前得过很严重的十二指肠溃疡,吃了很长时间的西药才好。我告诉她,那溃疡面虽然好了,但从脉象看那地方还有问题。不认真处理,等到身体免疫力下降的时候,这问题还得犯。

很神吗?是很神,不过大家也有可能做到这一点。为什么?我讲脉,有一个很重要的前提:我是个普通人,起步阶段跟大家都差不多,天生差别不大。但后天,我曾经过严格的训练。

如果真找一个每次都能挑出一百美元的给大家讲课,大概是,他不知道怎么讲,学生们也不知道该怎么学。老师在上边讲脉象,一个脉讲了十个点。学生在底下也就摸出了两个点,甚至一点摸不出,那怎么学呀?所以手感天成,找个明师慢慢练吧。

现代研究,人的感觉是可以训练出来的。西方做过这样的试验。普通人看黑色可以看出十多种黑色。天分好一些的可以看到二十多种黑色。但一个有经验的老印染师可以辨别出五十多种黑色。比如,同时看两幅不同的黑布,别人就能看到区别,这幅好一点,色彩更为均匀。我们怎么看都一样。这种色彩上的差别看到了就是看到了,没看到就是没看到,没有任何道理可讲。

比如:我们讲“芤脉”,如按葱管,两边微实,中间略空。有人就说了,脉就是一个血管,怎能分出什么两边与中间?“芤脉”就是寸尺浮,关脉沉。这就是有手感与无手感之间的区别。

老一辈人形容中医,就是一个老头,三个指头,一个枕头。为什么一定是老头呢?这就是手感与临床经验的积累。从医时间,训练历程,临床感悟,都是与经验的积累相关的。这个老头要在这里边有着几十年的临床经验,几十年的临床练习。那些没多少临床经验的老头,肯定是不算数的。

为什么新中国成立后,中西医结合运动,使得诊脉这种技术濒于失传?这是少了这些过程。后来,就算有人下了功夫,练出了一些感觉,但因为意识跟不上,而将自己找到的问题轻轻放过,也就难以找到诊脉的精髓。

我认识一个老医生,在一家三级甲等中医院工作,西学中的根底,自称会诊脉。带学生查房的时候,学生测血压。有时,他说你测的不准,自己来。一手按住病人的桡动脉,一手按肱动脉,交替用力稍作调节,就把血压值报出来了。准不准?很准。有用没用?没用。这不算诊脉,顶多就是一个人体血压计。最后,还得靠水银血压计复核。

这里使用的就是人体触觉中压力觉的感知。当然,这也是学习脉学的一个方法。用摸血压作为提高手指对压力感敏感度的好方法。我曾将这个方法介绍到互联网上,作为个人锻炼压力感的一个办法。我自己也曾这样训练自己。手边放一个血压计,诊一个脉,测一下血压,慢慢地,手指的压力感就练成了。用三个指头测血压的误差在5mmHg以内,对病人来说已经很神奇了,也能提高患者对自己的信任度。现在不搞这个,也就没必要了。

血压只是一个症状,并不是中医辨证的依据。我们诊脉的目的是寻找病机。而且,很多病人高血压,服西药后血压正常了。有的根本就是血压时高时低,一时的血压高低代表不了什么,像那种情况,必须做动态血压监测。不搞这个事儿后,手指对脉压与血压的这种对应关系生疏了。所以也就无法精确摸出血压数值了,但人体对压力的敏感度却并没有下降。所以这个方法仍不失为一个练习脉诊的好办法,但它也只能是训练压力感觉。我们应该知道,手指对脉象的感觉是综合感觉。所以,最好的练习方法就是自己在临床中多摸。

手感明理

手感是人体在手指上的一种自然的感知能力。正常情况下,在人的日常生活中,处处都会用它。当你端起一个茶杯,翻开一张书页,都会使用到手感。但这种简单的能力,对于中医医生诊查疾病则是远远不够的。还要通过后天去一点点地培养。

现代科学研究认为,普通人指端对距离感知仅是0.5mm的跨度,也就是说, 我们可以在光滑平面上摸到两个相距为0.5mm距离的微小突起。经过训练后这个距离可以缩小到0.1~0.2mm的跨度。从数量上看,这也就是零点几个毫米的进步。但仔细想一下,这与人开始的能力相比,却是几倍的进步。

从目前看,有这样一个级别的提高,在临床上就够用了,已经可以用来指导临床实践。但这也仅仅是对长度的感知。到了这个时候,看普通的脉书也就能看懂了。若在手感上达不到共识,则有“前人说脉如天花乱坠,后人听脉似云山雾罩”之惑。

也正因如此,一般师父教徒弟,起初是什么都不说的,直到学生开始提问题为止。而且这些问题还得问到他心里才行。此时他就会夸你有前途、有悟性。如果没有师父带怎么办?那就得回到临床,以明理为先。我们讲手与心合,是以脉诊为出发点,以对病机的探寻为目的,走向临床处方用药为结论。这里面起内在作用的,则是对中医基本理论的认识与理解。所以一定是手感达到一定程度之后,才有手与心合。

我们讲诊脉是人的一种综合感觉,诊脉的结论则是对整体感知内容的整合。人的感知是个综合的感觉:包括长度、宽度、硬度、弹性、形变、湿度、温度、流动等感觉。

临床上,有时病人说,我感觉不舒服,是不是感冒了?我一摸脉告诉他:“你就是感冒了,很快就会发烧,先扎针吧。”扎完针告诉他:“可以了。回家后,还要再烧上一下,就会出汗降温,温度下来就好了”。为什么能这样讲?这就要靠对温度与湿度的判断。人手指上对宽度与硬度的感知,对应的是对洪大脉与实脉的感觉。手指对流体流利度、流动感的感知,对应的就是滑脉与涩脉。

我对脉的认识也是以手感为基础的,所以这样一个学习只能从临床实践中获得。有了临床的功力,在学习中兼收并蓄,多方涉猎,才能练出理论上的辨别力,也就是一般人们所说的学力。比如说“缓脉”之辨。曾经讲学时,有学员说:“前段一位老前辈,给大家讲脉诊,提到如果在右手关脉见缓,则可以用理中汤”,问我的观点是什么。

我告诉她:用什么处方并不重要,重要的是什么是缓脉?按周学霆《三指禅》讲:“缓是有胃气,缓是有神气,缓为百脉之祖”,此处缓是正常脉,那就不用治疗了。按黄元御《四圣心源》讲:“缓则热生。脉法:缓则胃气实,实则谷消而水化也”,此处缓为热象,用药是以清热为主。

很显然,这位前辈、周学霆、黄元御这三人对“缓”的定义是不同的,那么它们之间的区别是什么?如果脉诊能力达标,再将此三种概念带入临床实践,就可以明白地知道三者的区别。也就是说:用理中汤的这个“缓脉”的特点应该是:脉象沉而无力,脉速来去偏慢。当然,这本身就是用理中汤的脉证。这个“缓脉”应当是源出《脉经》之“去来亦迟,小快于迟”。

所以说,只有从临床出身的人才能做到看书就懂,听说就明。以手感明脉理,以脉理带医理,在实践中反复学习历练,方有成功之机。有了手感、有了临床实践经验,才能有理论上的辨别能力。

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【本文选自《脉诊导论》(第2版),人民卫生出版社,作者:周达君。人卫中医编辑整理。点击下方阅读原文可查看本书详情。】

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