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脉诊十二讲,一起学诊脉


时间:2018年05月16日 来源:www.maizhen.org作者:皇家太医后代的老中医 点击:

第一讲:切脉当明部位所主

左手:

   寸部浮取为小肠;沉取为心脏

   (心与小肠相表里,小肠为太阳经,心为少阴经,浮取阳脉,沉取阴脉)

   关部浮取为胆;沉取为肝脏

   (肝与胆相表里,胆为少阳经,肝为厥阴经,浮取阳脉,沉取阴脉)

    尺部为肾阴

    (人身体左侧为阴,右侧为阳)

右手:

    寸部浮取为大肠;沉取为肺脏

   (肺与大肠相表里,大肠为阳明经,肺为太阴经,浮取阳脉,沉取阴脉)

关部浮取为胃,沉取为脾

   (脾与胃相表里,胃为阳明经,脾为太阴经,浮取阳脉,沉取阴脉)

尺部为肾阳也主膀胱

   (人身体左侧为阴,右侧为阳,膀胱为太阳经)

附:常规切诊按上述部位来定,有时候要从整体来把握,整体来看:

    寸主上焦(包含头部、颈部、咽、甲状腺、喉、食道、心、肺、乳腺及上肢等);

    关主中焦(包含胃、脾、肝、胆、胰腺、十二指肠、空肠、回肠)

    尺主下焦(肾、膀胱、子宫及附件、生殖器、下肢)

 

第二讲:切脉当明切之何物

     或问:切脉切的不是桡动脉?

     答曰:此知其一,不知其二。

     如若只是认为所切之脉为桡动脉,则终身被脉象困扰(仅一根血管的一段,如何能判定全身疾病?),也会受西医的理论左右,对自己切脉之结果毫无信心。

     要明此理,得详而论之。

     心主血脉,众所知也,血液的运行依靠心之鼓动,心乃血行之源动力,心之无力,血行自然缓慢;心力亢盛,血行自然顺畅,此理浅显而自然。

肺主气,也是众所知也,气的运行依靠肺之开阖,肺乃气行之源动力,肺虚开阖无力,气行自然缓慢,肺之开阖强盛,气行自然顺通,此理虽浅,而识之人不多。

      寸口为手太阴肺经循行之所(《灵枢·经脉》....下廉,入寸口,上鱼,循鱼际.....);中医脉诊学习培训微信:cy454489183 桡动脉也正好从此走行,两者相并而行,切脉取寸口,其实切的是肺经与桡动脉合并之处。

     或问:肺为气之源动力何以为凭?

     答曰:《内经》:“一呼一吸,四至为息”。此以呼吸定心之动率。

     “一呼气行三寸,一吸气行三寸,呼吸既定,脉气行去六寸。以一万三千五百息算之,共得八百一十丈。以脉数之十六丈二尺折算,应周行身五十度,此昼夜脉行之度数准则也;其始从中焦注手太阴,终于足厥阴,厥阴复还注手太阴”。此乃肺主气,为气之源动力,明鉴也。

     或问:寸口肺经脉何以决脏腑?

     答曰:这好比西医听虚里而辨心脏之疾病。肺既为气之源动力,自然对周身脏腑之疾患有其感应(好比尔家之用电器短路或功率过大,而输电站有感应一般).

    取寸口原因有二:

   其一,肺经循此处而表浅便于可以感应;

   其二,与脉之相依,影响脉之形态。

   两者相和,则切脉者方可依据脉形态之变化而推求脏腑经气之变化。

第三讲:切脉需炼习基本功

      脉法炼习开始是练习手指的敏感度和医者的心静程度.

      指下无感,如切树皮;心中浮躁,难辨细微。

     余氏脉法练习分五步,达三步者,再研究脉学则非常容易。五步概括为:“金”、“革”、“羽”、“水”、“气”。

     第一步 “ 金 ”法:即用食指、中指、无名指贴在金属表明,做切脉状,细心体会手指血管搏动的感觉。

    此为第一步,很容易体会到,此步重点是凝神静气的修炼。达到纯熟后,切脉容易入静,纵有百人在身边吵闹,都能入静切脉。

      第二步 “ 革 ”法:即用食指、中指、无名指贴在柔软的皮革或海棉上,做切脉状,细心体会手指血管搏动的感觉。

      此为第二步,有些难度,但如果修炼到位后,基本没有摸不到的脉象。

     第三步 “ 羽 ” 法:即用食指、中指、无名指贴在羽毛上,做切脉状,细心体会手指血管搏动的感觉。

     此为第三步,难度颇大,能修炼到此则习脉可入高手境地。

     第四步 “ 水 ” 法:即用食指、中指、无名指贴在水面上,做切脉状,细心体会手指血管搏动的感觉。

    此为第四步,难度颇大,能修炼到此的人很少,关键是手指要保养好才有成功的可能,本人有时候可以达到,但只要干少许粗活,则感觉不到。

     第五步 “ 气 ” 法:即用食指、中指、无名指自然做切脉状,感受空气的波动,细心体会手指血管搏动的感觉。

      此为第五步,难度很大,能修炼到此则可以以脉查遍一切疾病,甚者可以练成悬丝诊脉。个人体会修炼此步法得练气功,没练气功的也就不用试了。

祖训:

凡心浮气躁者,不可与之言脉巧

凡资质愚钝者,不可与之言脉深

凡眼见为实者,不可与之言脉理

凡不求甚解者,不可与之言脉奥

第四讲:脉象之首脉——郁脉

郁脉乃粗意,与细正好匹;

其意定部位,何经何脏立;

总按为第一,求得粗与细;

分取为第二,细辨属何疾;

郁脉:从意而论,乃不畅之意;从形而论,乃脉形稍粗。

此脉单从一粗细而确定,故而临证容易取得,此粗细,乃相对而言。

即左右寸关尺,六部相对偏粗的部位。

理论分析:人之所病,不外六淫七情,饮食劳倦,房室金虫所伤。

不论伤在何经,伤在何脏,最终都会影响受损部位的经气运行,经气均会受到波动,此波动在寸口反应即有郁象。

有浮郁、沉郁;

有郁滑、郁涩;

有郁数、郁迟等;

有六脉皆见郁象;

也有单部位出现郁象。

主病:郁脉主要是确定病变的部位——何脏何腑何经之病变。

左寸出现郁脉 心脏出现问题 或 左侧头部出现问题

右寸出现郁脉 肺脏出现问题 或 右侧头部出现问题

左关出现郁脉 肝胆出现问题

右关出现郁脉 脾胃出现问题

左尺出现郁脉 左侧腰腿部出现问题

右尺出现郁脉 右侧腰腿部、子宫 或膀胱出现问题

临证时用左手切病人右手脉;右手切病人左手脉。

先总按,即同时切寸关尺三部脉象,找出郁脉,没有郁脉,则找出细脉(细脉脉形与郁脉相反,反应脏腑亏虚),很多时郁、细同见(各脏腑情况不一,有亏损的,也有邪气所客的)。

再分取,即对于总按发现有问题的部位,分别单独切诊,确定所患何疾病。

第五讲:切脉如捉贼

切脉是找出病变性质,病变的部位,好比寻找入室之盗贼。

贼有外贼家贼之分;病有外感内伤之别。

贼有翻墙撬门开窗等入门途径;病有自口经皮肤循经络之不同。

贼有潜藏,病有伏邪。

擒贼先擒其贼王,治病必求于根本。

明白邪之特点,就如同知道贼之特性.

切脉如捉贼,会者不难,难者不会,此间关键是要明白贼之特性.

伤寒杂病论卷第一平脉法:

风令脉浮,寒令脉急;暑则浮虚;湿则濡涩,燥短以促,火燥而数——此乃六淫贼邪之特点。

外邪致病,各有特点,此乃外邪本身个性使然。

邪气伤人,无论伤何经何脏,在寸口均有反应。

风邪伤人,首先犯肺;

肺主皮毛,易伤风邪;

肺经受风,六脉皆浮;

经气源头,右寸独郁。

寒邪伤人,首犯太阳,

膀胱寒水,同气相召;

经循背项,腰背颈僵;

右尺郁紧,此乃明证。

夏伤暑湿,湿困脾土;

脾失健运,四肢酸楚;

升降失常,大便稀溏;

右关郁浮,时时见濡。

秋燥伤肺,易伤肺阴;

干咳痰少,肺阴亏耗;

毛发脱落,皮肤干燥;

右寸短促,郁浮兼见。

火邪从君,日夜难眠;

日久伤阴,亏及血分;

心受其累,头亦昏沉;

左寸浮数,郁虚同现。

六淫伤人,从外而入;

单邪较少,数邪同侵;

临证巡查,当明贼性;

六部详看,仔细分明。

大怒伤肝,胁肋相煎;

气血逆乱,大厥可生;

肝郁克土,脾胃受损;

详查左关,郁实弦见。

久怒气结,胁痛连连;

肝胆郁涩,久生癥结;

散结疏肝,别忘养阴;

左关如豆,癥结已成。

过喜伤心,致气涣散;

君心涣散,其脉自乱;

脉缓无力,浮郁而散;

恐能胜喜,临证不难。

忧思气结,脾脏受困;

清阳不升,头昏脑沉;

四肢乏力,精神困顿;

右关郁涩,大怒可胜。

悲为肺志,其令气消;

肺叶不主,开阖失司;

面色苍白,冷汗流离;

右寸虚浮,可用喜胜。

惊恐为患,可使气怯;

肾主二便,伤及失禁;

夜卧恐惧,由肾及心;

右尺郁散,左寸时现。

七情内伤,自内而生;

家有叛贼,内乱难惩;

药之无功,相胜可平;

脉法自然,魔由心生。

第六讲:常见脉象描述

浮脉行于皮肤表,似同枯木水上漂;

沉脉伏于筋骨间,推筋至骨用力寻;

迟脉一息唯三至,分钟少于六十行;

数脉一息五六至,九十以上为数频;

滑脉滑利如走珠,妊娠脉上可体验;

涩脉往来实艰难,有中似无应指间;

虚脉按之即无力,虚如葱管弱如棉;

实脉举按力均强,如按竹棍好思量;

长脉不过体位长,位越三关向肘长;

短脉寸尺向关缩,三指并紧方可摸;

洪脉来大去时小,指下炎炎如火烧;

微脉细微如丝线,似有似无静心寻;

紧脉如被绳索绕,经气被束心明了;

溪水流入宽河床,流行无力即为缓;

芤脉其意为中空,阴血溢出脉管中;

弦脉好似一根弦,端直而长病主肝;

缓脉充盈为之濡,湿邪停滞阳被阻;

细脉稍比微脉粗,阴血亏少脉无助;

结脉缓慢时一止,止中尚无定数寻;

代脉本为代偿意,时动时止有定数;

促脉乃是急促间,阳强阴弱脉暂停;

二十一种常见脉,临证必须心里明。

第七讲:八纲脉的理解

古人云: 在心易了,指下难明!

其实不然,切脉要学也容易,上面几讲,对脉象有大体的了解了,但临证还是有困难。

初学者首先必须明白 “ 八纲脉 ”。

即浮、沉;迟、数;虚、实;滑、涩。此八脉为脉象基本纲领,必须要熟练的掌握。

浮沉是从脉位而论,是居于皮肤表层,还是居于里层,即临床诊断上说的轻取还是沉取,切脉时轻轻搭上即得为浮;重按始得为沉。

浮有两层意思,其一:为风邪伤人,浮为风的贼性;其二:为脏腑精气外现的标志。浮而有力多为实证,浮而细、浮而空多为虚证,有时甚至是脱证。

沉也有两层意思,其一:主里,指外邪进入人体的部位较深;其二:为脏腑精气被束缚,不得外展的标志。沉而有力多为实证;沉而无力为虚证,反应脏腑的精气处于匮乏状态。

迟数是从脉率来讨论,按呼吸来量,一息四至为正常,一息五至及以上为数脉;一息三至则为迟脉。具体而言,超过90次每分钟为数,少于60次每分钟为迟。

数脉主热,脏腑功能处于亢进状态;迟脉主寒,脏腑功能处于抑制或衰退状态。但也绝对,当兵的军人或干重体力活的人,多少于60次每分钟。

虚实是从脉象有无力道而论,有力为实,无力为虚。

滑涩是从脉象的流畅度来论的。

流畅太过为滑;流畅不及为涩。滑脉反应体内阴份太过,血管充盈,经经气外束,出现滑利,可见痰饮、水湿、妊娠。(想熟练掌握此脉,切孕妇脉五十人以上,即可之下明了。)

涩为阴份不足,血管充盈不足,经气束缚后,血脉流行不畅,见于血虚、血瘀等。

第八讲:切脉如抚琴

切脉如抚琴,张弛两相宜;

过度紧张,切至毫发,信息干扰,难求其本;过于松弛,难以聚神,指下茫然.脉象难明。

切脉如抚琴,如言诗,悠悠然其意可捕,恍惚间病机已明。

有时将自己脉率调与病人同步,脉率虽未同,其气已同,于是病之所苦,自可感受。好比抚琴时已心已与音乐相通。

切脉之境界,非言语可以描绘,上述过于玄妙,临证可从基本学起。但一点必须切记:不可过于紧张;不可过于松懈!

取穴有宁失其穴,勿失其经;切脉有宁失其脉,勿失其势。

切脉时,对脉相整体把握很重要,脉有上越之势,有下驱之势;有外脱之势,有内陷之势;由气郁中焦之势,也有气分两头之势等.

比如:胃食管返流病,在右侧寸口可以见到脉象有上越之势。此胃气上逆所致。胃气上逆,自然胃酸向上返流了。

比如:高血压脑血管意外发作之前,可以切到左右寸口也有上越之势,此乃气血并走于上。

比如:下焦寒湿或湿热过重,阳气不得升腾,脉象有下驱之势。

比如:大气下陷的病人,心肺脉几乎不显,脉象有下陷之势。

第九讲:正常脉象的理解

正常脉象:不浮不沉,不快不慢,从容和缓,有力。

阳脉居表,阴脉居里,阴阳相合,则不浮不沉。

正常脉切取时的感觉:

举之(轻取)有脉,但弱;

寻之(重按)有根,也弱;

按之(不轻不重)有力,正是阴阳相合的结果。

病理脉象则反之,如:

脉浮,伴沉取无脉,则为阴脉不足,阳脉过旺。桂枝汤——脉浮缓,阳强而阴弱

脉沉,伴轻取无脉,则为阳脉不足,阴脉过旺。四逆汤——少阴病,脉沉者,急温之

明白上述两句话,即明白“脉为阴阳两脉之复合而成”。

浮取阳脉

沉取阴脉

不浮不沉

阴阳调和

第十讲:一些特定的脉象(源自脉经)

左手关前寸口阳绝者,无小肠脉也。苦脐痹,小腹中有疝瘕。

左手关前寸口阳实者,小肠实也。苦心下急痹,小肠有热,小便赤黄。

左手关前寸口阴绝者,无心脉者。苦心下毒痛,掌中热,时时善呕,口中伤烂。

左手关前寸口阴实者,心实也。苦心下有水气,忧恚发之。

左手关上阳绝者,无胆脉也。苦膝疼,口中苦,眯目,善畏如见鬼状,多惊少力。

左手关上阳实者,胆实也。苦腹中实不安,身躯习习也。

左手关上阴绝者,无肝脉也。苦癃,遗溺,难言,胁下有邪气,善吐。

左手关上阴实者,肝实也。苦肉中痛,动善转筋。

左手关后尺中阳绝者,无膀胱脉。苦逆冷,妇人月使不调,三月则闭,男子失精,尿有余沥。

左手关后尺中阳实者,膀胱实也,苦逆冷,胁下有邪气相引痛。

左手关后尺中阴绝者,无肾脉也。苦足下热,两髀里急,精气竭少,劳倦所致。

左手关后尺中阴实者,肾实也。苦恍惚,健忘,目视,耳聋怅怅善鸣。

右手关前寸口阳绝者,无大肠脉也。苦少气,心下有水气,立秋节即咳。

右手关前寸口阳实者,大肠实也。苦肠中切痛。如锥刀所刺,无休息时。

右手关前寸口阴绝者,无肺脉也。苦短气,咳逆。喉中塞,噫逆。

右手关前寸口阴实者,肺实也。苦少气,胸中满,彭彭与肩相引。

右手关上阳绝者,无胃脉也。苦吞酸,头痛,胃中有冷。

右手关上阳实者,胃实也。苦肠中伏伏,不思饮食,得食不能消。

右手关上阴绝者,无脾脉也。苦少气下利,腹满身重,四肢不欲动,善呕。

右手关上阴实者,脾实也。苦肠中伏伏如坚状,大便难。

右手关后尺中阳绝者,无子户脉也。苦足逆寒,绝产,带下,无子,阴中寒。

右手关后尺中阳实者,膀胱实也。苦少腹满,引腰痛。刺足太阳经,治阳。

右手关后尺中阴绝者,无肾脉也。苦足逆冷上抢,胸痛,梦入水见鬼,善厌寐。

右手关后尺中阴实者,肾实也。苦骨疼,腰脊痛,内寒热。

第十一讲:脉象的描述

临床上许多医生描述脉象时,就一句话,如:脉浮。

这是非常不准确的,切脉时,诊察的是左右寸关尺共六个部位的脉象,这六个部位反应了人体五脏六腑的状况。

一句脉浮,是不能概括的,如果六脉皆浮可以这样描述,但往往六个部位的脉象各有不同。

因此,个人认为脉象的描述,应该分六个部位描述,为了简化可以只描述异常部位的脉象,比如:左关弦,右关弱,其余四个部位正常可以不用描述。

能够这样分部位描述,说明你对病机已经非常明了,单从脉象就可以知道辨证的思路,用药的思路。

初学者,建议对六个部位分别描述,养成好的习惯。

不能搞不清脉象,自己骗自己,随便一个脉滑(举例)就糊弄过去了!切忌!

举个例子来分析:

某天,你诊疗室来了一群感冒患者,诉:最近感冒了,来抓几副中药吃。然后伸手要你切脉!

第一个患者:六脉浮数。

第二个患者:六脉浮紧。

第三个患者:六脉浮濡。

第四个患者:六脉沉紧。

第五个患者:六脉浮细而弱。

第六个患者:左关浮郁,左寸稍弱;右寸关浮郁,有上越之势。

分析:

第一个患者 脉浮为风,数为热。诊断:风热感冒。可以采用银翘散加减。

第二个患者 脉浮为风,紧为寒。诊断:风寒感冒。可以采用麻黄汤加减。

第三个患者 脉浮为风,濡为夹湿。诊断:感冒夹湿。可以采用羌活胜湿汤加减。

第四个患者 沉主里,紧主寒,为寒邪深入,可以采用麻黄附子细辛汤加减。

第五个患者浮为风,细弱为气虚。诊断:气虚感冒。可以采用如屏风散加减。

第六个患者:肝气不升,胃气不降,邪犯少阳证。小柴胡汤主之!

从这些案例中可以看出,分析脉象必须要明白各种邪气的特点,切脉如捉贼,邪气特点明白,切脉时就轻松知道是感受什么病邪了。

第十二讲:典型案例分析

患者 宋某 男 50岁

头昏三月。

患者三月来,无明显诱因出现头昏,无头痛、恶心,无视物旋转,在本地三甲医院就诊,行TCD检查,结果提示椎基底动脉供血不足,静滴丹参注射液五天,未见明显好转,自购盐酸氟桂利秦胶囊,服用半月,病情未见明显减轻,经邻居介绍请来就诊。就诊时症状同前所述,头昏沉,精神较差。血压120/75mmhg,心率68次/分。

切脉:左寸浮取无脉,沉取细软,左关郁涩,右关郁涩,右尺沉细。舌根部苔白滑。

问诊:大便是否不规律,时干时稀,患者点头;上楼或干体力活时是否短气,患者点头;心情是否烦躁,患者点头。

诊断:眩晕

处方:附子40克(先煎2小时) 红藤30克 艾叶10克 小茴香15克

人参15克 桂枝15克 生牡蛎30克 枳壳10克 桔梗15克 葛根30克

木香20克 虎杖15克 甘草8克 三剂

疗效:患者服用一剂后解稀大便许多,头昏大为减轻,三剂病若失。

分析:

患者左寸浮取无脉,即左寸阳脉绝,无小肠脉,此反应患者小肠经气不通畅;右尺沉细,反映肾阳虚衰,结合小肠脉无,可以推断小肠受寒邪所困,患者大便不规律即是明证,治疗上采用附子、红藤、艾叶、小茴香来解决小肠寒邪淤滞问题;

左关及右关郁涩,反映患者中焦气机不畅,上楼或干体力劳动就会感到气不足,提不上气来,且已有化火的征象(患者心烦躁),采用枳壳陪桔梗,条畅中焦气机,桔梗量大于枳壳,以提气为主,同时用虎杖清泻肝胆火,用木香醒脾理气;

心与小肠相表里,小肠经与心脏相邻,小肠有寒,心脏也受寒邪影响,用人参补心气,桂枝温心阳,生牡蛎入肾,收摄肾水,水制约则火自旺;

葛根升发阳气,甘草调和药性。

通观全方:心阳得振、心气得充、中焦气机得畅、小肠寒邪得温、下焦肾阳得补,所以起效较快。在辨证用药当中,如果不会切脉,只是问诊出头昏,则无法知病之根源,取效较难。

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