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肖相如:脉诊之意义


时间:2018年05月17日 来源:www.maizhen.org作者:皇家太医后代的老中医 点击:

一男性患者,24岁,感冒发烧一天,体温38.6度,头痛,鼻塞流清涕,恶寒,舌质淡苔薄白,脉浮弱。处方:桂枝、白芍各10克,生姜3片,大枣4枚,炙甘草6克。2剂。每天1剂,水煎取600毫升,分3次温服。服药后喝一小碗热粥,盖被睡2小时以取汗。汗出病愈则停后服。结果服药1次汗出而愈。

 

这个病例,从症状来,恶寒无汗,是麻黄汤证。但脉浮弱而非浮紧,说明人体正气虚弱,用麻黃汤则有峻汗伤正之虑,用桂枝汤则更稳妥安全。《伤寒论》第42条:“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。”如果病人是太阳病,发汗的原则是肯定的,但具体是用麻黄汤还是用桂枝汤,则要根据脉象确实。有麻黃汤证,脉浮紧,用麻黃汤无疑;有桂枝汤证,脉浮缓,用桂枝汤无疑;若麻黃汤证而脉浮弱,则用桂枝汤更穏妥;若麻黄汤证而脉沉弱,则要用麻黄细辛附子汤。这就是脉诊的意义。

脉诊的意义之二:在慢性肾炎治疗中的运用

 一慢性肾炎患者,女,26岁,西医病理诊断为中度系膜增生性肾炎,不适合激素治疗而寻求中医治疗。曾在北京、南京、上海等地求医,用过补肾、健脾、疏肝、活血、清利等治法,病情无改善,经病人介绍来找我治疗。诊时见腰疼,稍疲劳,不怕冷,口稍干,下肢轻度水肿,睡眠稍差,食可,大便2天1次,不便秘,月经正常,小便黄。舌暗红苔薄黄,脉浮滑,右寸明显。西医化验检查肾功能正常,尿检蛋白+3,潜血+2,镜检红细胞6个,白细胞7,24小时蛋白定量2.3克。处方:麻黄6,生石膏30,黄芩10,知母10,生地15,丹皮10,桑寄生15,丹参、白茅根、石韦、蛇舌草、益母草各30,7剂。每天1剂,水煎取600毫升,分3次温服。一周后复诊,自觉身体轻松,腰不疼,下肢水肿消,舌暗红苔薄淡黃,脉浮滑减轻。守上方21剂。三周后复诊,身体无不适,舌暗红苔薄白,脉已和缓,无浮滑之象。尿检蛋白、潜血各+1,24小时蛋白定量1.2克。上方去麻黄、生石膏、益母草,加桑叶、菊花、山萸肉各10,生黃芪、山药各15,30剂。一个月后再来复诊,身体无不适,舌脉正常,尿检蛋白+1,24小时蛋白定量0.3克,继服上方一个月后复查,尿检正常,24小时蛋白定量0.11克。处方:黄芩、知母、丹皮、茯苓、泽泻各10,山药、山萸肉、生黄芪各15,石韦、白茅根、蛇舌草、丹参各30,12剂,做小水丸,每天2次,每次6克。共服半年,尿检、24小时蛋白定量一直正常而停药。

慢性肾炎用补肾的机会多,本来例患者也有肾虚的表现,脉浮滑右寸明显,和肾虚不符。浮脉主病位在表、在上、在肺,主热,滑脉主痰主热主食滞,右寸的脏腑是肺,结合起来,应该是肺热郁闭,同时有肾虚湿热,这是补肾无效的癓结所在,所以要先清肺热,这就是脉诊的意义。

脉诊之三:肾炎水肿的治疗

一男性慢性肾炎患者,41岁。慢性肾炎病史3年,愈而复发,经治一月,水肿不退而求诊。诊时全身中度水肿,怕冷,手脚发凉,口淡不渴,腹胀食少,大便溏,舌淡苔白腻,脉沉弦,应指有力。24小时尿量500毫升,尿检有蛋白 3,潜血 1,血浆蛋白66,白蛋白43,肾功能正常,无胸腹水。方用四逆散、五皮饮、五苓散合方加减:柴胡15克,枳壳10克,白芍15克,炙甘草6克,陈皮10克,大腹皮15克,桑白皮15克,茯苓30克,生姜皮15克,白术10克,猪苓15克,泽泻10克,桂枝10克,炒槟榔10克,7剂,每天1剂水煎服。忌盐。

一周后复诊,药后尿量明显增加,最多可达24小时2300毫升,肿消过半,腹胀消,纳食增加,大便正常,舌淡苔白稍厚,脉沉,但弦象明显减轻。再守方一周,水肿全肿。

 

该例水肿,证象阳虚,但沉弦有力则非阳虚之征。《金匮要略》水气病篇有“脉得诸沉,当责有水”。所以,沉脉主水,沉脉也主下焦、主肾。在肾炎水肿中,主肾虚常见。肾虚的沉脉是沉而无力的,若沉弦有力,则非肾虚,而是气滞水停之象。诸如怕冷、手脚发凉等并非阳虚,实乃气滞阳郁之征,考《伤寒论》中四逆散证亦有四肢发冷之证。将水肿、腹胀、四肢发冷联系起来,若再加脉弦,则是气滞水肿无疑了,故用行气利水获效。若患者脉沉无力,则可以真武汤温肾壮阳利水。这就是脉诊的重要临床指导意义。

脉诊之四:失眠的治疗

一失眠患者,女,36岁。公司高管,压力大,长期精神紧张,入睡困难,且易醒早醒,心烦意乱,食可,口干略苦,尿黄,大便偏干,月经周期正常量偏少,舌质红苔少,脉弦细数左甚。处方:柴胡10克,黄芩10克,生地15克,当归15克,川芎10克,白芍15克,朱茯神15克,怀牛膝15克,枸杞子15克,木瓜15克,酸枣仁15克。7剂,每天1剂水煎服,并嘱其每天有氧运动半小时左右。一周后复诊,睡眠明显改善,入睡稍慢,上方加青蒿15克,鳖甲30克,继服一周,症状基本消失,舌质红苔仍少,脉细数,已无弦象。用杞菊地黃丸和加味逍遥丸善后。 

失眠是最常见的疾病,一般而言,热证偏多,特别是虚热,如果在失眠的同时有脏腑定位的症状,则治疗相对容易。但如果只有心烦失眠,有虚热的表现,这些现表不足以定位时,须认真诊脉,以脉诊定位。脉细数是虚热,沉细数多为肾阴虚有热;脉细数而浮,或者没有明显的沉象,则是上焦,心阴虚多见,当然肺阴虚也有,如《金匮要略》中的百合病也可有失眠;若弦而细数,则为肝阴虚血虚的征象,左脉甚则更加说明病位在肝。《灵枢.本神》:“肝藏血,血舍魂”,《素问.五藏生成》:“人卧,血归于肝”,《素问.痹论》:“肝痹者,夜卧则惊”。肝血虚,血不舍魂,魂不安舍,当然会失眠。这就是脉诊在失眠治疗中的指导意义。

上面述及失眠热证多,但寒证也有,如《灵枢.邪客》中的半夏秫米汤证,当然是寒证,这是痰阻卫气不能入于阴而导致的失眠。也还有真正的阳虚,我曾用麻黄细辛附子汤治愈失眠,其机理是阳虚运行无力,阳不能入阴而致失眠,于此可见失眠的复杂性。

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