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“脉结代”与间歇脉——黄仕沛详论炙甘草汤(2)


时间:2018年06月13日 来源:www.maizhen.org作者:皇家太医后代的老中医 点击:

关于脉结代。《伤寒论》第178条对结代脉作了很清楚的解释:“脉按之来缓,时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结,阴也。脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代,阴也。得此脉者,必难治。”说明结脉和代脉是不一样的,那脉结就结,脉代就代,为什么仲景这么糊涂讲“脉结代”呢?大家读伤寒的时候有没有想过这个问题?其实这是一个混称,是对间歇脉的混称。《伤寒论》里面的间歇脉有三种:一种是结,一种是代,一种是促。《伤寒论·辨脉法第一》里面讲:“脉来数,时一止复来者,名曰促。”不过第21条里面又说了:“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。”所以有些注解伤寒的医家认为这里的“脉促”不是《辨脉法》里面的促脉。但都是仲景的书,怎么会有两个解法呢?不应该呀。那天我打了个电话给一个江湖医生,请教他对这个促脉怎么理解。他也说是间歇脉,认为数而时止的脉就叫促脉。所以我觉得结合第21条,促脉就是另外一种间歇脉。而脉结代也是一种混称,把所有的间歇脉都说了,包括了促、包括了结、包括了代,应该是这样理解。

   

    关于“伤寒”。上海的柯雪帆教授认为,我们临床的时候不应该忽略“伤寒”这两个字。他说有一年病毒性心肌炎发病率很高,他看了很多,他们的后遗症都是心律不齐,都有心动悸,于是用炙甘草汤治疗,效果很好,有时候用一剂就好了。后来他想到,病毒性心肌炎是由外感病引起的,而我们“伤寒”这两个字就是针对外感的吧,所以这个方治病毒性心肌炎的效果好,但是对于风湿性心脏病或者冠心病、高血压等引起的问题就几乎无效。我觉得柯老的观察可能是有点局限。我临床上面,治疗冠心病、高血压引起的也都有效。

    

    那么怎样理解炙甘草汤方证病机以及应用指征呢?我觉得病机是阴阳气血俱虚,这点是毫无疑义的。我刚才说的,虚里在生理状态下可以说明营卫之气,所以异常的时候也是阴阳气血的问题。但是这种阴阳气血的虚又应该以阴虚血虚为主。这个方的临床使用指征应该以“脉结代”与“心动悸”同时并见效果比较好。如果只有脉结代,没有心动悸,那么效果不一定明显。同样,如果只有心动悸,脉又不结代,有时候也用不上这个方。如果体征、舌象、脉象都说明是典型的阴虚,那么我们用这个方的效果更理想。如果是比较突出的阳虚体征,那么这个方就不一定合适。而如果阴虚、阳虚的体征都不明显,我们也能用这个方。我觉得上面几点就是使用这个方的指征。脉结代、心动悸是它的主症,已经含有阴阳气血俱虚的病机,如果严重一点的话,甚至有脏器衰败的情况。所以我刚才说,其实《伤寒论》的大多方证都已经包含了病机在里面,比如说:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”里面不是有病机了嘛!仲景书的另外两条条文,一个是肺痿的,一个是虚劳的。肺痿里面讲:“肺痿涎唾多,心中温温液液者,用炙甘草汤。”这个方也能治虚劳,但关键也是脉结跟悸,所以其实还是方证的问题。

 (本文选自《名师经方讲录(第六辑)》中国中医药2017版p103-124)

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