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读宋本《伤寒论·平脉法》第32条之启示


时间:2018年06月14日 来源:www.maizhen.org作者:皇家太医后代的老中医 点击:

导读: 

宋本《伤寒论·平脉法》第32条论述了中焦虚寒的证候特点及寒气相抟累及少阴下焦的问题。因脾胃阳虚,升降失常,中焦寒邪并非一成不变滞留于中焦,还有上逆或下溜之势,因此分析中焦虚寒证,除立足于中焦脾胃的病位外,还应综合考虑阳气虚衰之程度、感受寒邪之轻重、水湿停聚之多少、病势发展之上下等四个方面。深入理解中焦寒邪的致病特点及中焦虚寒证候演变规律,对于指导临床实践,具有十分积极的现实意义。 

宋本《伤寒论·平脉法》第32条云:“趺阳脉紧而浮,浮为气,紧为寒,浮为腹满,紧为绞痛,浮紧相抟,肠鸣而转,转即气动,膈气乃下。少阴脉不出,其阴肿大而虚也。”本条论中焦虚寒的证候特点及寒气相抟影响少阴下焦的问题。著名伤寒学家刘渡舟教授就本条所论指出:“中焦的寒邪不是一成不变的都在中焦,要知道中焦之邪有个上逆与下溜。”这一认识不仅丰富了原文理论内涵,令人眼界开阔,而且对中焦虚寒证的辨证论治也具有重要指导意义。 

原文释义 

趺阳又名冲阳、会原,为足阳明胃经之原穴所在,是《内经》三部九侯遍诊法切脉部位之一。《伤寒论·辨脉法》云:“趺阳脉迟而缓,胃气如经也”,又《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云:“趺阳脉当伏”,指出趺阳脉的生理脉象一般应不浮略沉、不快不慢、节律一致、和缓有力。 

《伤寒杂病论》中论趺阳脉者共计28处,不仅用于诊候脾胃病变,还用来判断疾病预后,与寸口、少阴脉相参而定病位病性,论述病机,候营卫盛衰等,是仲景脉学不可缺少的组成部分。“平脉法”篇第32条即以趺阳脉论中焦脾胃虚寒的证候特点,及其与下焦少阴虚寒脉证的关系,本条可分两段理解: 

第一段为“趺阳脉紧而浮,浮为气,紧为寒,浮为腹满,紧为绞痛,浮紧相抟,肠鸣而转,转即气动,膈气乃下”,论脾胃虚寒之脉证。成无己《注解伤寒论》曰:“浮为胃气虚,紧为脾中寒,胃虚则满,脾虚则痛”,其以互文见义的写作手法说明“趺阳脉紧而浮”主候脾胃气虚而阴寒邪盛,即胃虚则失降、脾虚则失运,气机阻滞故见腹部胀满;寒邪凝滞不通故而绞痛;此为寒邪凝结脾胃之阳气,病在中焦所见之症。 

“浮紧相抟,肠鸣而转”,“抟”,有“结合、聚集”之意,“浮紧相抟”即脾胃阳虚兼寒邪凝滞;“转者,上下往来也”,指肠胃之气动,或上逆、或下降;若气动偏于下,阴寒之邪从中焦脾胃而溜于下焦肠道,则肠鸣而转,转则膈中之气因而下趋而洞泄。此为中焦寒邪下溜所见之症。 

第二段为“少阴脉不出,其阴肿大而虚也”,论中焦虚寒与下焦少阴虚寒的关系。少阴脉即太溪脉,主候下焦。若中焦之寒邪,下溜累及下焦少阴,肾阳被寒邪凝滞,则少阴脉伏而不出。肾气虚弱,寒邪聚于阴器,不得发泄,则病阴部肿大或痿而不用;此乃中焦有寒,寒气相抟而影响于下焦少阴之证。 

由本条所论可知,脾胃阳虚,寒凝气机可形成寒滞中焦证,然中焦寒邪并非一成不变的都停留在中焦,尚可有下溜于肠或寒滞少阴之变,此因脾胃气虚、中焦之邪下陷所致;相反,中焦寒邪亦可有上逆之势,“上逆就吐逆、吐涎沫,胃寒向上来”。针对中焦寒邪证及其所表现的上逆或下溜之病势,《伤寒论》六经病证治及《金匮要略》中均有相关论述,如理中丸、吴茱萸汤、甘姜苓术汤等证治,提示临证当随病位、病性、病势变化而遣方用药、辨证论治。 

上逆兼下溜证 

《伤寒论》第273条云:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬。”中焦脾胃虚寒,升降失常,胃气上逆则吐;脾虚气陷,寒湿下注则下利,正如钱潢《伤寒溯源集》注曰:“阴邪在中则腹满,上逆则吐,下迫则自利益甚,时常腹自痛也,当温中散寒,以解散其阴邪,如下文所谓理中四逆辈可也。 

”钱潢所说的下文即《伤寒论》原文第277条“自利不渴,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈”,对于中焦虚寒的主治方,《伤寒论》虽然“没有直接提及理中汤,但理中汤为治疗本证之主方,则不容怀疑”。 

理中丸专为中焦虚寒而设,以其具有温运中阳、调理中焦之功而得名,《伤寒论》第159条曾有:“理中者,理中焦”之论。方中人参补中益气,干姜温中散寒,白术健脾燥湿,炙甘草和中补虚,坐镇中州。如此则脾阳健运、寒湿得去,中州自安,被公认为“温补中土第一方”。 

此方即可用丸,亦可作汤,其方后设有随证加减八法,即“若脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两;吐多者,去术加生姜三两;下多者,还用术;悸者,加茯苓二两;渴欲得水者,加术足前成四两半;腹中痛者,加人参足前成四两半;寒者加干姜足前成四两半;腹满者去术加附子一枚”,对于上述加减诸法,因有些加减比较特殊,后世注家多有争议,随文敷衍者有之,认为背谬者有之,如钱天来说:“后加减法,文理背谬,量非仲景之法”。 

钱氏不满成无己对该方加减法的解释,进而肯定“非仲景之法”,未免武断。细析理中丸(汤)加减诸法,实为针对中焦虚寒证及中焦寒邪上逆、或下溜之病性、病位、病势的御变之法,无不体现着对疾病发展变化的预见性,“也正是《伤寒论》辨证论治理论的重要价值所在”。 

中焦脾胃气虚(或阳虚)、寒邪凝滞是中焦虚寒证发生过程中正、邪两方面的关键病理因素,但气虚阳衰之程度、感受寒邪之轻重又因人而异,因此需要根据情况灵活加减。 

若气虚较甚,因虚而气滞不行,则“腹中痛”,此属虚痛,故重用人参补中益气,补气则气壮而行,庶可气行痛止;若寒邪甚,自当重用干姜以增强温中散寒之力。理中丸加减法中重用人参、干姜二法,正是针对中焦虚寒证之“中虚”、“寒凝”正、邪两个方面,随证施治之体现,当然人参、干姜在理中丸中的重要作用,也就不言而喻了。 

如“平脉法”第32条前所论,由于脾胃气虚,升降失施,中焦寒邪“肠鸣而转,转即气动”,其治疗理当随“气动”之病势而加减,分析“脐上筑”、“吐多”、“腹满”均去术,与“下多”仍用术、“渴欲饮水”重用术的用法,其意义就能更加明确。 

因为白术的主要作用是运脾升清,“脐上筑”是肾气(即水气)有动而上逆之机,故去术加桂以平冲逆;吐多属胃气上逆较甚,故去术加生姜以和胃降逆;下多乃因脾虚气陷较甚,清阳不升,故仍用术,运脾升清,培土胜湿;渴是脾虚不能输布津液于上,故重用白术以运脾布津。 

“心下悸”是水气上冲凌心,故加茯苓淡渗利水、健脾宁心安神。腹满由于脾胃气虚而浊阴不降,故去白术之升,加附子温补下焦少阴虚寒,破阴以行滞气,如此加减变化后的理中汤,实际上已具备四逆加人参汤之义,如此便可治疗中焦虚寒,累及下焦少阴之证,反映出并病同治的精神、体现了治中有防的思想。 

寒邪上逆证 

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》第5条云:“趺阳脉浮而濇,浮在为虚,濇则伤脾,脾伤则不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反。脉紧而濇,其病难治。 

”此趺阳脉浮,主胃气不降,其不降的原因乃在于虚,即胃阳虚浮;涩主津亏,因脾虚失运。脾胃两虚,腐熟无权,故“朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化”;若脉由“浮而涩”转为“紧而涩”则属寒邪偏盛,中虚不减,其病为进,故曰难治。 

除呕吐外,中焦寒邪上逆,胃失和降尚有“干呕”、“吐涎沫”、“哕”、“似呕不呕,似哕不哕,彻心中愦愦然无奈”、“呕不能饮食”等,分别见于《金匮要略》半夏干姜散证、生姜半夏汤证、橘皮汤证、橘皮竹茹汤证、附子粳米汤证、大建中汤证等,所论方证虽中虚、寒凝、饮停各有侧重,然脾胃气虚而邪冷乘之,胃气上逆则一,故常用人参、胶饴、甘草、大枣等补益脾胃,干姜、蜀椒、附子等温阳散寒,半夏、橘皮、生姜行气宽中、降逆止呕,尤以生姜最为常用、重用,盖“生姜在上可以止逆,在下可以挽溜,在中又可以定倾颓,行津液”,用一物而具三效。 

中焦虚寒证若寒邪上逆为甚,病位自然主要在胃,但并不局限于胃,还常伴有肝寒气逆。如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》第1条云:“趺阳脉微弦,法当腹满,不满者必便难,两胠疼痛,此虚寒从下上也,当以温药服之。”此趺阳脉微,主脾胃阳虚;弦主寒、痛、肝邪乘于脾胃。脾胃阳虚,浊气凝聚于腹,法当腹满。 

设其不满,阴邪必转攻而上,决无轻散之理。若两胠疼痛,为中焦虚寒,厥阴肝气乘虚从下上逆,循经走窜于胸胁所致;若厥阴肝寒之气循经上扰于头,则头痛且以巅顶部为甚,如《伤寒论》第378条云:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”。 

方中吴茱萸既可温散胃中寒饮,又能泄除厥阴逆气;观仲景用吴茱萸所治之证,外则上至巅顶,下彻四肢,内则上治呕,下治痢,皆以阴壅阳为患,其所壅之处,又皆在中宫,故重用生姜之辛温,吴茱萸之苦温,温胃化饮,拨开阴霾,降逆止呕;配以人参之甘温、大枣之甘平,补虚以和中,是为标本同治之义。 

寒邪下溜证 

《平脉法》第30条云:“趺阳脉大而紧者,当即下利,为难治。”此条提出趺阳脉大而紧者,大主虚,紧主寒,脾胃阳虚,阴寒内盛而下溜故下利不止,下利则阳气更伤,正虚邪盛,故云难治。 

此脾胃阳虚,清阳不升,阴寒凝滞,寒气下注所致,症见下利澄澈清冷等,并以“腹中痛,转气下趋少腹”前驱症状。当然,中焦虚寒下利到一定程度,可累及下焦少阴,即由脾阳虚而发展到肾阳虚,导致脾肾阳虚,以“自利益甚”为特点。 

因此,《伤寒论》第277条概括地提出“宜服四逆辈”,意在示人以圆活变化之机,量其轻重以为进退,参照理中丸(汤)方后所附之加减范例随证化裁,并可酌情选用脾肾同治之方药,如四逆汤、四逆加人参汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤等,示人以灵活变通之法。 

除下利外,寒邪下溜影响到下焦少阴,亦可表现为水湿凝聚,此时可参考《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证治》篇之肾着病,症见“身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱”。 

肾着之病,乃脾肾阳气不足,寒湿之邪留着于肾之外府的腰部所致,阳气痹而不行,带脉经气不利,故身体重,腰中冷、如坐水中,外形如水气病之浮肿。病重者,可见《平脉法》32条所云“其阴肿大而虚”。 

此虽属下焦但尚未病及肾之本脏,在治法上,不必温肾,只需培土制水,祛除在经之寒湿,则肾着可愈。甘姜苓术汤乃辛甘化阳、甘淡渗水之方,方中干姜辛温散寒而通利关节,茯苓甘淡渗湿,导水下行;二味重用,可温通阳气,散寒除湿。助以苦温之白术,健脾燥湿,炙甘草健脾益气,脾气健运则湿邪易除。方中全非治腰之品,专在湿上打算,腰痛之由湿而成者,故可治也。方后注云“腰中即温”,一则指出腰冷为肾着之主症,二则表明甘姜苓术汤治肾着,其效应的发挥除干姜散寒外,茯苓利水以通阳,功不可没。 

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