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临床十大常见症状脉诊总结


时间:2018年07月11日 来源:www.maizhen.org作者:皇家太医后代的老中医 点击:

(一)心悸、胸闷、气短

心悸、胸闷、气短,这些部位都是在胸膈以上,所以寸脉对这些症状的判断非常重要。这些症状的寸脉的常见表现为沉或弦。

1.寸沉

寸脉沉,多是水饮为患,《金匮要略》曰:“脉得诸沉,当责有水。”“里水者,身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。”“胸中有留饮,其人短气而渴,四肢历节痛,脉沉者,有留饮。”水饮为患,泛滥于肌肤,凝结不散,营气运行不利以致脉沉。水饮内停上焦,水饮凌心可以出现心悸、心慌;水饮上冲胸胁,可见胸闷、气短。所以临床上心悸、胸闷、气短等症可以通过寸脉沉来判断,有时患者自身可能并没有那种感觉,可能是有脉象无症状,可能是患者过分关注于某一个症状,而忽略了心悸、胸闷、气短等这些症状。临床上通过寸脉沉可以判断水饮上冲心肺、胸胁导致心悸、胸闷、气短等症状,但还要参考其他部位的脉象,综合判断患者的病机,进而处方。寸脉沉常见有以下几种类型:

(1)关尺皆沉

关尺皆沉,考虑为水饮内停中焦或上焦,患者除了有心悸、胸闷、气短外,可能还有头晕、头沉,舌淡红,苔薄白等症,可能为苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤证。若患者又有咳嗽、喘憋,考虑为悬饮,包括肺癌、结核以及心衰导致的胸水或心包积液,可以考虑合用葶苈大枣泻肺汤或十枣汤。

(2)关尺皆沉滑数

关尺脉沉兼有滑数,考虑为水饮挟热,若患者又有口干渴,舌淡红苔白,可以与苓桂术甘汤合茯苓杏仁甘草汤加生石膏或合上白虎汤。若患者舌苔白厚腻,考虑为湿热弥漫三焦所致,除了有心悸、胸闷、气短等上焦症状外,还有脘腹胀满、食纳少等中焦症状,以及腿沉、乏力,男子阴囊潮湿、女子带下量多,可以考虑与三仁汤加四妙散清利三焦湿热。

(3)关尺皆沉弦滑

关尺脉除了沉滑外,还有弦,说明有少阳之热或有气滞之象,若患者又有口干苦,大便调,考虑为少阳阳明合病挟饮,可以与小柴胡汤合苓桂术甘汤加生石膏。若患者有头晕沉,可以合用泽泻汤。若患者大便偏稀,考虑为上热下寒之厥阴病,可与柴胡桂枝干姜汤。

(4)关脉独旺,尺脉沉

患者寸、尺皆沉,而关脉独旺,考虑为气郁不展、水湿相合证,患者除了心悸、胸闷、气短等症外,还有后背疼,情绪急躁易怒,可与逍遥散合苓桂术甘汤、茯苓杏仁甘草汤。若患者气短明显,又有喘憋证,可与橘枳姜汤合茯苓杏仁甘草汤。

2.寸脉弦

弦脉多为气滞证,寸弦说明有上逆之气上冲心肺、胸闷,可出现心悸、胸闷、气短等症,且气郁日久易化火,火性上炎,亦可以出现上述症状。寸脉弦常见有以下几种类型:

(1)关尺皆弦

三部脉皆弦,多有气滞、气郁证,反应在六经辨证上多考虑为少阳证,临床上只要见到患者三部脉解弦,无论患者有无口苦、咽干、目眩,均可以柴胡剂(如小柴胡汤、四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散)加减应用。

(2)关弦,尺弱

患者寸关弦滑,尺脉较弱,可见于中年妇女,患者往往有阵发性潮热、汗出、胸闷、心悸、气短等上实证,又有乏力、腿沉等下虚证,可与竹皮大丸。《金匮要略?妇人产后病脉证并治》第9条:“妇人乳中虚,烦乱呕逆,安中益气,竹皮大丸主之。”若患者时有胸部隐痛或刺痛,可合上旋复花汤。

(二)胃脘胀满

脾胃对应脉诊的部位为关,胃脘胀满多有脾胃虚弱所致,其反应在关的脉象亦比较有特点,临床上通过脉诊基本上可以判断患者脾胃之气的强弱,同时也为辨证处方提供了依据。胃脘胀满的脉象基本上有以下几种类型。

1.关沉

很多情况下,沉脉多主里,细多主不足,关脉沉或沉细,往往有脾胃虚弱的表现,患者要么没食欲,要么食纳少,要么想吃不敢吃,吃完就难受,要么饭后胃脘胀满不适,感觉食物一直在胃里面,下不去,要么反酸呃逆,有些严重的可经常胃脘隐痛。关脉沉细的患者,你给他说,“你是不是胃不好?”有些会说:“我的胃没问题,吃的可多了。”还有些会说“我的胃从来不疼,没问题。”这个时候不要被患者的主诉所迷惑,脾胃的好坏不是以“吃得多”或“胃不疼”为标准,中医讲脾主运化,胃主受纳,脾胃有两个基本的功能,一是消化吸收营养物质,一是排泄痰饮水湿等废物。通过脉象,我所说的“脾胃不好”,主要是脾胃的这两个基本的功能减退,机能在下降,处方时我就会注意到患者的脾胃。

(1)寸尺皆沉

寸关尺三部脉皆沉,尤以关脉沉显著,多提示脾胃虚弱,而且多有痰湿内停这时可参考患者的舌质以及舌苔来判断湿气的轻重和有无化热的迹象。平胃散和厚朴生姜半夏甘草人参汤是治疗脾胃虚弱、痰湿内停的基本方,只要患者以脾胃不好为主诉来就诊的,均可加减应用。《医宗金鉴》里讲平胃散:“一切伤食脾胃病,痞胀哕呕不能食,吞酸恶心并噫气,平胃苍朴草陈皮”。《伤寒论》第66条:“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”

但二者略有差别,平胃散对于舌苔厚腻,食欲差或吃饭少的患者疗效较好,而厚朴生姜半夏甘草人参汤多用于舌苔比较薄,饭后腹胀满的患者,对于既有食纳差又有饭后腹胀满、心下痞硬的患者,二方常可合用。以上两方的大便往往正常,若大便偏稀,或贪凉后大便偏稀,或饮食稍微不注意就腹泻,多为中焦虚寒,可用理中汤,若关尺脉特别沉细,患者胃脘又有怕凉,可用附子理中汤。若患者以呃逆明显者,可用旋覆代赭汤加减。除了胃脘胀满、食纳少等中焦脾胃症状外,患者又有心悸、胸闷、气短等上焦症状,大便偏稀、下肢凉等下焦症状,以及舌苔白厚腻,多为三焦湿热证,可用三仁汤。如患者在上述症状的基础上又是有反酸烧心,可加用煅瓦楞。

2关脉弦

关脉弦多为肝郁气滞证或为少阳证,肝乘脾可以影响食欲,出现胃脘胀满,少阳证本身就有“嘿嘿不欲饮食,心烦欲呕”的症状。所以临床上对于关脉比较弦的胃脘胀满的患者,通过疏肝理气或和解少阳之法,结合健脾利湿、消胀除满之法,可以起到事半功倍之效。

(1)寸尺皆弦

三部脉皆弦的患者,舌质淡红,苔白厚的,大便调,多为肝郁气滞、痰湿内停中焦,患者往往有胃脘胀满的症状,临床上可以用柴平煎(小柴胡汤合平胃散)加减治疗。若患者兼有舌质红,黄燥苔,或黄腻苔,大便干,口干口苦,少阳病合阳明腑实证,可以用大柴胡汤加减,因大柴胡汤治疗“心下急,呕不止、郁郁微烦。”

(2)关脉弦,重按无力

关脉弦,多考虑有气滞证,但重按无力,或重按空虚,肯定是里有不足即脾胃虚弱,鼓动无力。患者往往有胃脘胀满、食纳少等症,若患者又有舌苔白厚,大便调,可以用四逆散合平胃散治疗;若舌苔薄白,可以用四逆散合厚朴生姜半夏甘草人参汤;反酸烧心明显的患者可以加用煅瓦楞。若患者有情志不畅,急躁易怒,又有月经不调,小腹隐痛,可以用逍遥散加减。若患者除了有胃脘胀满、食纳少等中焦脾胃症状,既有腹胀满(即“日落西山腹胀起”,就是这个腹胀满是下午或夜间比较重,白天较轻,这也是我自称柴胡桂枝干姜汤的典型症状)、大便偏稀等下焦症状,又有口干渴或口干不欲饮等上热症状,可以合用柴胡桂枝干姜汤。

3.关脉滑,重按无力

关脉滑是有热,这个热多是阳明之热;重按无力考虑有脾胃虚弱,易致寒饮或痰湿内停,多有胃脘胀满,多表现为上热下寒证,临床上多用半夏、生姜、甘草泻心汤加减。但三者又有差别。若患者有下利日数十行、肠鸣、心下痞硬,可以用半夏泻心汤;若患者肠鸣明显,,且有嗳腐吞酸,有不消化食物之味,舌苔也不是很厚,口也不是很干,可以用生姜泻心汤;若患者间断出现口腔溃疡,大便偏稀,可以用甘草泻心汤。前面讲到的柴胡桂枝干姜汤亦可以治疗上热下寒证,但这个上热多是少阳之热,关脉多表现为弦弦,而三个泻心汤所治疗的上热下寒证中的上热多为阳明之热,关脉多表现为滑脉。有些时候感觉少阳之热与阳明之热不好区别时,可以通过脉象的弦或滑来判断。

此外,关脉滑,重按无力,还常见于外感高热初愈或外感病发汗过度的患者,脉滑为里有热,重按无力为外感后脾胃虚弱,运化无力导致水饮内停,饮与热合结于中焦,导致患者低热不退,食纳少,胃脘胀满,疲乏无力,可以用竹叶石膏汤既可以清热,又可以补脾胃之不足。《伤寒论》第397条:“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐者,竹叶石膏汤主之。”

4.三部脉浮,关脉重按无力

三部脉皆浮,多有外感表证,若关脉重按无力,多有脾胃虚弱证,多表现为太阳太阴合病。太阳病多表现为自汗出,或微恶寒,太阴病多表现为胃脘胀满,食纳少,若患者兼有胃脘隐痛,大便调,可以用小建中汤加减;若患者大便偏稀,稍微食用凉物就腹泻者,可以用桂枝人参汤加减。

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(三)腿沉、腿肿

腿沉、腿肿为下焦症状,对应脉诊部位为尺脉,临床上可以通过尺脉来判断患者有无腿沉、腿肿。湿性趋下,腿沉、腿肿多为寒湿下注或湿热下注所致,故尺脉多表现为沉脉。尺脉沉,并一定都有腿沉、腿肿,这是可以看一下患者的舌质和舌苔,若舌质胖大或舌苔白厚,说明水湿之气较重,往往会有寒湿下注与腿上,出现腿沉、腿肿。临床上腿沉、腿肿的尺脉沉多表现为沉细和沉滑。

1.尺脉沉细

沉主里,里主水,细主不足,主血虚,故尺脉沉细多提示血虚水湿证。该证多见于女性患者,除了有腿沉、腿肿外,患者往往还有带下量多、周身乏力、小腹时有隐痛、月经不调、痛经或月经期时小腹坠胀隐痛,舌淡红,苔白略腻,可用当归芍药散加减。若关脉略弦,重按无力时,兼有食纳差或食后腹胀满时,多有气滞饮停证,可与四逆散和当归芍药散。若患者情绪急躁易怒或易生气时,可用逍遥散合当归芍药散。若患者腿沉时有酸痛时,可在辨证基础上加用一味鸡血藤养血柔筋。

尺脉沉细还多见于肾病患者,中医讲“察色按脉,先别阴阳”,有些肾病患者一看有眼皮肿,面色晄白,再加上长期服用激素体形体形偏胖,多有满月脸、水牛背,患者多有腿沉、腿肿,小便量少或小便频数,有些患者晨起眼皮还肿,这就是典型的里水证,可用越婢加术汤加减。临床上对于这些类似“慢性肾病”的患者,舌苔厚或不厚均可应用此方。《金匮要略?水气病脉证并治》第5条:“里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水。假令小便自利,此亡津液,故令渴也,越婢加术汤主之。”

此外,尺脉沉细,多主不足,不足在哪?在下焦。比如有些糖尿病和不孕症的患者,舌红少苔,腿沉、腿软,乏力,有时候还带点前列腺的症状,前阴处发凉,有时也有微恶寒的症状,就是容易怕冷,脉沉细,尤其是尺脉沉细无力,这时候可以用八味肾气丸。这些症状在《金匮要略》里面没写那么清楚,主要有两个证,一个是“饮一斗,溲一斗”,一个是“女子转胞,妊娠病,小便不出来”,小便出不来或小便频数,用咱们的术语讲就是“阴阳两虚,膀胱气化无力”,就是在里位上的阴阳两虚,这个里位具体在哪?就是在下。去年,我治疗了一个糖尿病患者,餐后血糖18点多,换了很多种降糖药都降不下来,用上胰岛素后高低不稳,他当时症见:舌红无苔、脉沉细无力、腰膝酸软、腿沉无力,我就用八味肾气丸加了一味生石膏,用上7付血糖就下来了。

2.尺脉沉滑

沉主里,里主水,滑主热,水与热合而成湿热证,故尺脉沉滑多提示湿热下注证。湿热下注导致的腿沉、腿肿,我在临床上常用四妙散加减。若患者又有有胃脘胀满、食纳少等中焦脾胃症状,也有腹胀满、大便偏稀等下焦症状,以及口干渴或口干不欲饮等上热症状,可以用柴胡桂枝干姜汤合四妙散。若患者大便偏稀,胃脘怕凉,稍微饮凉或吃水果就会腹泻,口中和,可以用附子理中汤合四妙散。湿热下注主要在下焦时,除有腿沉、腿肿、乏力外,往往还有小便不利包括尿频、尿急、尿痛以及灼热感,可用猪苓汤,常见于前列腺炎、肾盂肾炎、膀胱炎、泌尿系感染和泌尿系结石等疾病。猪苓汤在《伤寒论》里面的脉象为脉浮,《伤寒论》第223条:“若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。”其实对于湿热下注的腿沉、腿肿的脉象不一定脉浮,恰恰多表现为尺脉沉滑,因为湿热都结到下焦了。除了腿沉、腿肿外,往往还有黄厚苔或黄腻苔,有时候患者不一定口干,因里面有湿有热,口里多发黏。湿热下注的大便往往是大便发黏,解的不痛快,所以直接清热利湿气。如果大便干燥,就是阳明腑实了,可以用猪苓汤加大黄。

值得注意的是,临床上对于湿热下注导致的腿沉、腿肿,有时候不一定口干渴,舌苔也不一定都是黄厚腻的,与寒湿下注所致的腿沉、腿肿鉴别点主要在尺脉的滑与不滑。

(四)腰痛

腰痛一症很少单独出现,往往兼有其他症状,可见于表证,也可见于里证。其脉象常有脉浮和脉沉两种表现。

1.脉浮

《伤寒论》第3条:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。”条文中的“体痛”包括“腰痛”,其脉象多表现为三部脉皆浮,若患者又有恶寒、发热,口中和,可与麻黄汤。若患者腰背部疼痛,恶寒发热,可与葛根汤。若患者脉浮紧,发热恶寒,口干,烦躁,腰背疼痛,可与大青龙汤。

若患者寸脉浮细,重按无力,寸脉沉,又有周身关节尤其是腰部酸痛,可以用麻杏苡甘汤。《金匮要略?痉湿暍病脉证治》第21条:“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻杏苡甘汤。”生薏仁,味甘微寒,《神农本草经》谓:“主筋急拘挛,久风湿痹。”

2.脉沉

脉沉主里,当责有水。腰痛部位相当于下焦部位,脉沉多表现为尺脉。若患者腰痛连带后背不舒,尺脉沉,这时亦可以用葛根汤加减。《伤寒论》中葛根汤的条文有两条,第31条:“太阳病,项背强几几,恶寒恶风,葛根汤主之。”还有地32条:“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。”条文中没有明确提到葛根汤的具体脉象,通过药物分析,葛根汤的脉象应该是浮脉,为太阴病,但若患者体内有水饮,这时的脉象往往是沉脉,这时多为少阴病,方中可以加用利湿的药物如茯苓、苍术、附子等药物。去年,我治疗了一个男性患者,27岁,腰痛不舒10余年了,口中和,大便干,舌淡红,苔薄白,脉沉细无力,我辨证为少阴病,我就用葛根汤加茯苓、苍术、附子,另外,患者大便偏干,我又加了一味大黄,用了2克,有大黄附子汤之意。因“久痛必入血”,取大黄“入血分通络”之功。患者吃了7付药以后,腰痛消失若无,而且脉象也变浮了,大便也通畅了。因此,临床上只要有腰部肌肉的发板、僵硬、酸痛不适,多可以考虑用葛根汤。葛根具有解肌及缓解筋脉拘急的作用,尤其有解项背强急的特点,故《神农本草经》中谓葛根治“诸痹”。

尺脉沉,寒湿之气下注,且聚到腰的部位,就会出现腰痛、腰凉,有时候臀部、下肢也凉。女性白带增多,带下如水,男同志阴囊部位潮湿、发凉,可以用肾着汤。肾着汤的腰凉痛,是从里往外来的,表面上没有腰痛,只是里边发空、发凉的那种感觉。因此,肾着汤的主证为腰痛,下半身好像坐在水里一样,腰痛融融如坐水中,腰重如带五千钱。《金匮要略?五脏风寒积聚病脉证并治》第16条:“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦,身劳汗出,衣里冷湿,久久得之,腰以下冷痛,腹重如带五千钱,甘姜苓术汤主之。”我前段时间治疗了一个腰痛的患者,杨某,女,25岁,腰痛,腰部怕凉,总感觉腰部像没穿衣服似的,还一直有风在吹着,口中和,带下量多,舌质淡,苔薄白,脉沉滑。我当时就考虑为寒湿下注所致的肾着汤证,用肾着汤原方治疗了一周,腰痛完全消失了。另外,后世的逍遥散也有肾着汤的底子,就是在肾着汤的基础上加了当归、白芍、柴胡、薄荷,若女性患者除了腰痛外,还有情志不畅、月经不调、乏力失眠等症,可以加用逍遥散。经方是时方的根,有些时方就是根据经方演化来的,若经方理解好了,方根用好了,时方照样会运用自如,而且自己亦可以根据经方的方根组方运用。所以说,要想用好经方,还要有很深的经方基础。

现在很多人包括老百姓都知道,一提到“腰痛”,联想到“腰为肾之府”,就说是肾虚,往往吃金匮肾气丸或六味地黄丸,实际并不如此。金匮肾气丸就是六味地黄丸加肉桂、附子,就是治疗所谓的虚证,虚在哪?就是虚在下焦。患者往往除了腰酸腰痛外,脉象多表现为尺脉沉细,舌质淡红或红,苔薄白或苔少。临床上对于有舌苔白厚腻或黄腻苔等湿热较重患者,一定要忌用金匮肾气丸或六味地黄丸。

(五)月经提前

正常月经期的脉是尺脉弦滑,若平时患者的脉象都是弦滑有力的,该患者多半有里热,因热迫血行,患者往往有月经提前、经间期出血或宫血。这时不能一味的止血,还需要清热。若患者月经经常提前或淋漓不断,舌红苔少或薄,脉弦滑有力,多为热挟瘀血证,可用胶艾四物汤加生石膏治疗。若患者尺脉沉细滑,带下量多,舌淡红,苔白腻或薄黄腻,多为血虚血瘀挟湿,可与当归芍药散加减。若患者关脉略带弦象,多有气滞的表现,可加用四逆散或逍遥散。

(六)月经推迟

正常月经期的脉是滑利的,是尺脉,脉管饱满有力。经期的尺脉若是沉细或沉涩的,月经多不正常,最常见的就是月经推迟,而且寒凝血阻的原因比较多。前段时间我给一位女性患者摸脉,她年龄有25岁,一搭手,两手三部脉皆沉,尤其尺脉沉细若无,我首先判断她的脾胃不是很好,她说平时吃得少,稍微吃多一点就会很胀满。我又问她的月经怎样?她当时很肯定的说“月经一切正常,包括月经的量和质,现在正在月经期第二天。”我当时非常惊讶,月经期的脉不应该是这样的,而患者又非常坚决的说月经正常。我当时想,脉象与证不符合,二者肯定有一个是假象。脉象是沉细的,我觉得是比较客观的,她所说的正常肯定是相对的,既然她说月经的量和质是正常的,而且也没有痛经,我想是不是经期有些退后。后来我就问她“经期怎么样?”她想了一会儿,突然说:“哦,忘给你说了,以前月经周期非常正常,这次推迟了将近十天。”当时听完,我一下子就松了一口气,心想“这就对了,这就能解释她月经期为什么会出现沉细脉了。”她最近工作比较忙,压力比较大,情绪比较急躁,而且脾胃平素比较虚弱,前段时间饮食不规律,还吃了很多冰淇淋。情绪急躁,肝气上逆,气滞不舒,影响月经正常顺下;另外,平素脾胃虚弱,又贪凉,寒凝血脉,血瘀阻络,所以月经推迟。而且她最近一个月脸上也长了不少青春痘,也和月经推迟,瘀血内阻上冲于面有关。后来我就用逍遥散加减调理了一个月,周期就正常了。通过这个病例也可以看出,脉象是比较客观的,有时患者的主诉是有偏差的,若完全靠问患者的症状而忽略客观的脉象,辨证有时会不精确的。另外,尺脉沉细的月经推迟,舌苔白厚腻的患者,说明水湿之气较盛,可以用当归芍药散;若尺脉沉涩,舌质偏暗,或有瘀斑的,说明瘀血较重,可以合用桂枝茯苓丸。

此外需要注意的是,有些月经推迟包括闭经的脉象比较弦滑,这时多是实证、热证兼有瘀血内阻,可以合用柴胡剂合桂枝茯苓丸,口干渴明显的,可加用生石膏;若患者兼有急躁易怒等情志症状的,可合用抵当汤或下瘀血汤。

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