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《李东垣》补中益气升阳散火三方脉证比较学习


时间:2018年08月08日 来源:www.maizhen.org作者:皇家太医后代的老中医 点击:

李杲《脾胃论》有补中益气升阳三个名方,指升阳散火汤、升阳益胃汤和补中益气汤,有升阳、益胃和补中的作用,均用于治疗非感染性不明原因郁火发热。这三方体现了李东垣的“甘温除大热”学术观点和“脏气法时”的核心思想。“脏气法时”的关键是时,“时”的关键是升降浮沉,即气运旺衰。其运始于“甲己化土”,这也是李东垣学术思想的“不传之秘”。甲主少阳相火而见于右尺脉,己主太阴脾土而在于右关脉,甲己乃五运六气理论的土运。甲己化土是少阳三焦相火生太阴脾土,即火生土,右尺生右关。这样,就运用升降浮沉补泻法用药,四时阴阳辨证法,而不是五脏中用药,这是其一。其二是补土,但何以补土呢?基于甲己化土,火生土,故补土重在火字上,因为火才能生土。火,分少阳相火、少阴君火,影响火生土的过程,导致肺、肾、肝、脾为病,分为三岐。李东垣认为,首先春生少阳三焦相火旺盛,与君火相互滋生而使君火安宁;若少阳相火衰弱,元气不足而阳不生、阴不长,则下焦阴液上奉不足,难以拮抗心阳而致心火亢盛,即“阴不足、阳有余”的黄连阿胶汤证,可见右尺沉弱,左尺沉细而左寸关浮数。其次,若火盛不制而克肺金而见右寸浮细数,右寸不生左尺,则金不生水,日久水亏而左尺沉细,即右寸左尺细脉同见,右寸浮细而数、左尺沉细而弱,月经量少、咽干咳嗽痰少,麦门冬汤加减(虽然是金水不相生,但此时金为火克而显阴伤之热,不是金水肺肾虚寒的痰饮为患、咳嗽呕恶、喘逆多痰的金水六君煎,故痰少咽干咳嗽)。最后,水亏而左尺沉细,则所胜之土妄行,即土有余而生湿为病,见右关濡滑;水所生之木病而见左关细弦,即木不足而胁肋隐痛、口苦,此时为左弦右滑,乃蒿芩清胆汤,可以左关细而加四物汤,右关濡而加平胃散。如果此时在加上水亏不上承而上见燥象:口干唇裂,方用柴胡桂枝干姜汤,主脉为右关弦而略滑,左关细而略弦,右大于左;若左尺细弱加加熟地山茱萸以助水,右尺沉弱则加人参、附子、巴戟天等以补元气。若土有余而为湿、心火太过而生火,致火土合德,湿、热相助而为病,“湿”指脾湿病,“热”指心火病,心火在上而不降、水反下注而流于肾,腰部重痛,下肢酸软灼热之四妙散,或下肢微软无力、怕冷等四逆散症,或下寒湿上火热的乌梅丸证。

究其原因,诸症均由少阳三焦相火不足所致,形成阳虚三联征:少阳相火不足、火不生土、土不生金而土虚金弱,脾胃虚弱、营卫亏虚;或心火亢盛证,上炎头面、外散四指体表、火克肺金、下乘脾胃、引动肝木;或水湿下注,上热下寒等。今天重点学习脾胃虚弱导致的元气不足、心火亢盛的治疗。因此,补土之意,一则补少阳三焦相火,二则泻乘于脾土的心火。《医贯》说,“若夫土者,随火寄生,即当随火而补,补火即补土。.......太阴脾土,随少阳相火而生,补脾土者,补相火”。“人身脾土中火(乘脾之心火),以甘温养其火,而火自退”。甘温除大热,即甘温补元气,阴气上承而心火不亢,心火不乘脾,脾中火自消。

  区别在于火郁的部位和范围、脾虚严重程度的不同。升阳散火汤又名柴胡升阳汤,为脾阳被遏,外郁四末,上郁咽喉为主,而脾胃气虚程度最轻,治以升发清阳之气为主,兼以补脾益气:升阳益胃汤脾虚较前方为重,除四肢发烫外,尚有胃热郁滞而中部发热,或全身不定之处的局部热象;补中益气汤脾胃气虚重,除有全身发热外,中气下陷之小腹坠胀诸证是其显著特点。 

 

     图1 阳虚三联征      (引用自:田合禄著作 《五运六气解读脾胃论》) 

1.升阳散火汤、升阳益胃汤、补中益气汤比较

首先,升阳散火汤是治内伤发热的名方,原载于李东垣《内外伤辨惑论·卷中》。东垣《脾胃论》云“治男子妇人四肢发热、肌热、筋痹热骨髓中热,发困热如燎,扪之烙手”。素体脾胃气虚,形衰气弱,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气郁而熏蒸胸中,阴火内生,故而发热;或寒凉郁遏脾胃,阳气被遏于脾土之中,升发受阻,郁于中焦,而成内热。而无论是脾虚生热,或是阳郁生热,本病均以脾胃气虚为病理基础。由于气虚程度不甚,脾阳被遏程度较轻,故升阳散火汤证之脾虚症状并不严重,临床仅可见四肢发热灼手,脉右关数而沉取无力,舌淡苔黄厚,常见于糖尿病周围神经病变。热郁肌表,自觉热甚,触之皮肤温度升高,或上郁咽喉而咽中异物感,似咳非咳,似痰非痰,咯声不断,及肝阴不足,木郁土壅之象,常见于脾虚火郁的慢性咽炎,或太阴脾虚而偶见神疲乏力、少气懒言、面色无华、纳呆便溏、舌淡苔白、脉弱无力等脾胃气虚表现。脾主四肢肌肉,阳气抑遏脾土不能外达,故四肢肌肉发热,扪之烙手,此证当以四肢发烫为辨证要点,可伴脾胃虚弱症状。若郁热外发,则停于四肢肌表,若郁热上壅,则结于咽喉。东垣论治脾胃,常常以生发阳气为本,认为内伤病当“从阴引阳”、“非风药行经不可”。

升阳散火汤助阳气之升浮,散郁滞之阴火,治疗火郁而见四肢发热如火燎,由升麻、葛根、羌活、独活、白芍、人参各五钱,炙甘草、柴胡各三钱,生甘草二钱、防风二钱五等组成;主治包括:1)治肌热表热,四肢发热,骨髓中热,热如火燎,扪之烙手。2)素体血虚及胃虚,过食冷物,抑遏阳气于脾土,郁热于四肢或咽喉。方义:1. 柴胡以发少阳之火为君。2. 升、葛以发阳明之火,羌、防以发太阳之火,独活以发少阴之火为臣。此皆味薄气轻,上行之药,所以升举其阳,使三焦畅遂,而火邪皆散矣。3.人参、甘草益脾土而泻热,芍药泻脾火而敛阴,且酸敛甘缓,散中有收,不致有损阴气而佐使也。此方所治郁热之病机以脾虚清阳不升为主,在此三方中病机相对单纯,由于本证脾虚不著,仅有四肢发热,故组方以升举清阳之风药为主,佐以补益脾胃之品,并未见内伤发热而大肆补脾益气,是本方的组方精妙之所在。仝教授认为,升阳散火汤证为过食寒凉,或木郁土壅,卫阳被遏,阳气不能发散所致,内生之热或向外郁于体表,或向上郁于咽喉。故此方为治疗糖尿病以四肢、胸背发热为表现的末梢感觉神经障碍,或郁火所致慢性咽炎之效方。在临床应用中,注意辨识患者发热是否由脾虚气弱所致,以及脾虚之程度如何。是选用本方的重要参考。选用大量风药升阳的同时,应注意其适当配伍,以防其升散太过,反耗气伤阴。

 趣味记忆:胡风人生,割两把草,烧两把火。(胡-柴胡、风-防风、人-人参、生-升麻、割-葛根、两把草-生炙甘草、烧-白芍、两把火-羌活独活)

升阳散火炙柴三、四肢火燎上喉咽,

升葛枪独芍人五、防风生草或二钱。

   其次, 升阳益胃汤主治“肺之脾胃虚”,《脾胃论·肺之脾胃虚论》载“怠惰嗜卧,四肢不收……体重节肿,口苦舌干,饮食无味,食不消化,大便不调,小便频数者,兼见肺病,洒淅恶寒,惨惨不乐,乃阳气不申故也”。本证的病机在于脾胃虚弱,湿热滞留中焦,阻遏一身阳气,清阳不升,浊阴不降,故郁热内生,仝小林教授认为,本证的脾虚程度较前方为重,在脾虚清阳无力升举导致郁热内生,四肢发热的基础上,更添胃热胃滞,邪热壅滞,故有食不消化,大便溏结不调,苔黄厚等胃热脾虚之象是本证的又一辨证要点。升阳益胃汤由黄芪、半夏、人参、炙甘草、独活、防风、白芍、羌活、橘皮、茯苓、柴胡、泽泻、白术、黄连组成。治以健脾益胃,升清降浊,补气固表,祛湿止痛。由于气虚较重,故以补气建中为要务,人参、黄芪、白术、甘草大补元气,同时以补为升,健运脾胃从而使阳气生发;羌活、独活、防风、柴胡等风药同用,升举清阳之气,而搜百节之湿,如此则温补而无呆滞之虞,升散而无耗气之弊;半夏、陈皮、泽泻清降浊阴,浊阴降而清阳自升;茯苓淡渗利湿而健脾;白芍酸收敛阴,以防风药之辛散伤阴;黄连燥湿泄热。升阳益胃汤,组方以甘温益气之品佐以祛风升阳之药物,一补一升,寓补于升,使脾运得健,清阳得升,奏升阳益胃之功。

主症机理:

元气不足身怠惰:土盛为湿而困重乏力、怠惰嗜卧,四肢不收

谷气下流便不和:太阴脾虚而饮食无味,食不消化;湿盛下注而大便不调,小便频数

营气不濡面色恶:土不生金而营卫不足,兼见肺病,洒淅恶寒,惨惨不乐

火土合德湿热出:心火亢盛而脾虚湿盛,火土合德成湿热,故舌淡嫩而苔黄厚腻,

阴火郁滞胃中火:胃热郁滞而腹中发热,或全身某处局部发热

脉象:左寸浮大,右关浮滑而大,沉取无力。可伴见尺脉沉弱,右寸浮细

方歌记忆: 升阳益胃二十芪、夏参草十连二须,

        陈四羌独风芍五、柴苓术泽三钱余。

 

   最后,大家熟悉补中益气汤出自《脾胃论·卷中》,具有益气健脾,升阳举陷之功,主治饮食劳倦,脾胃虚弱,气虚发热,清阳下陷诸证。补中益气汤证之发热.往往出现在患者劳倦过度,耗气伤形之时,这是由于患者脾胃气虚太甚,劳累后伤气更甚,气不内敛,中气下陷而致虚阳外越所致。元气不足,运化无力,清气不升反降,无力托举,热壅于内,乃典型的气虚发热。临床上,此类患者一般都具有四肢无力,困倦少食,饮食乏味,不耐劳累,动则气短,气虚下陷,久泻脱肛,脏器脱垂等表现。故本方所治之证,脾虚较前两方更甚。辨证以中气下陷,脾失升清,浊气散布全身,全身发热,同时伴有小腹坠胀为要。其脉见沉弱无力,尤其双寸无力,而尺脉沉。临床应用中,应根据元气与郁火的盛衰,适当调整方药用量,如虚寒之象盛,右尺沉弱无力,则须加入附子等补火以助阳,并轻用升提的升麻柴胡,并尽力扶助尺脉,升提之前尺脉元气充足为最佳,以使升提有元气之根,切不可急于求成而随意升提,反耗元气。

2. 总结

李东垣治疗脾胃内伤诸病总的治法为“补其中,升其阳,甘寒以泄其阴火”。故三方治疗脾虚气弱之内伤发热,均以升为补,其区别在于,升阳散火汤以升阳为主,补中,泻阴火为佐;升阳益胃汤以升阳、补中为主.兼泻阴火;补中益气汤以补中为主,升阳,泻阴火为佐。从病机分析,升阳散火汤证主要矛盾在于阳气郁滞而不得升浮外达,升阳益胃汤主要矛盾在脾胃虚弱邪热郁滞中焦,补中益气汤证主要矛盾在于脾胃气虚下陷而不得升浮。从病症表现看,升阳散火汤,脾胃气虚程度较轻,胃阳被寒凉抑遏,而成郁火,四肢发烫或咽喉疼痛为辨证要点;升阳益胃汤,脾虚程度较前方为重,在四肢发烫基础上,兼有苔黄厚,中焦有热而腹部中脘灼热难耐;补中益气汤,则有中气下陷,小腹坠胀,周身发热、兼有下脱、下垂之证的特点。简而言之,三方同治脾虚+郁火。临床上,常以舌体情况判断脾虚的程度。实际运用中,应根据发热、脾虚的程度及两者之间的相互关系调整升阳与补虚的药量,常以舌体情况判断脾虚的程度,明确发热的部位和范围以选择用方。

 

方剂     太阴脾虚      火郁四肢     热郁胃中     火郁全身

         大便稀溏      四肢发烫      胃脘发热    全身发热

 

升阳散火汤  虚象最轻      或咽喉痛       ——        ——

舌体胖大

 

升阳益胃汤  脾虚更重

舌体胖大       ——         胃脘灼热        ——

明显齿痕                   

 

补中益气汤  脾虚最重

舌胖大齿痕    ——         ——           全身发热

小腹下坠

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