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中医 | 《伤寒论》之脉学入门


时间:2019年03月04日 来源:www.maizhen.org作者:皇家太医后代的老中医 点击:

《伤寒论》中医的经典著作,在很多条文中谈到诊脉,可以说《伤寒论》中的脉和证同样重要,由此完全有必要谈谈诊脉的方法。

现代人把它看得很玄,都说光号脉就能知道什么病、应该怎么治,不用病人开口说话,有的人更以此来作为考量这个医生是不是有本事的唯一标准,“他说不出来就是他医术不好,我找别人去!”。大家试想想,这医生要真这样有能耐,那么他也就自己能拿主意了,也不用跟你说什么、求证什么了。于是这个病人来看病,病人坐医生面前,一声不啍,医生呢,也是,什么也不说、不问,只号脉,号完了开药,病人拿了药就走,回家吃药去了。

你看,要是按这样来诊治啊,是怎么看怎么别扭,哈哈!所以我们病人啊,不能有那个偏见,而医生呢,可以有这种追求,但不要强求,首先得踏踏实实地把最基本的脉法掌握好,否则高层次的功夫没学到,最基本的也没学好,那拿什么去指导临床实践呢?其实真正在临床时还得四诊合参,再好好跟病人沟通,详细了解病情,才能找出好办法把病治好。有时候你跟病人耐心谈话沟通之后,病人自我感觉也会感到轻松了很多的,这对辅助治疗有很大的好处。

那么对于诊脉,什么脉才是最基本的、必须首先掌握好的呢?我个人认为有以下几种脉是最基本的,得先学好,就是:浮沉、粗细(大小)、有力量还是没有力量(虚实)、快慢(迟数)、有没有停跳(促、结、代)。把这几种状态及其含义弄懂了,临床就有把握了。不要说一开始就想把脉书上的24脉、27脉、28脉甚至三十几种脉都学通学透,区分得很明白,那不可能的。好象这个滑脉,“往来流利、如珠走盘”,说得很形象,但是一用呢,糟了,到底指下的这个感觉是怎么珠走盘法啊?又如散脉,“散似杨花无定踪”,多浪漫多有诗意啊,但一上手,糟了,这杨花无定踪又是个怎么样子呢?又犯糊涂了!

所以古人说“心中了了,指下难明”,写得很形象啊,很好,看上去很清楚,但一上手,问题就来了,搞不清了。所以我们学脉不能这样学,得先把最基本的学好,基本功练好了,将来再从临床上总结积累,再回头来看书,那时就会真正地明白了:“啊,原来这就是滑、这才叫散!”,多好啊,实践、学习两不耽误,这才是真正的学以致用。

好了,那么到底这个“浮沉、粗细、有力量还是没有力量、快慢、有没有停跳”具体是怎么一个样子呢?我准备把我的学习经验拿出来跟大家共同研究探讨,一项一项地来仔细分辨。

首先我们先来研究这个脉的浮沉问题。

我们先来搞明白这把脉的位置。我们现在用的一般叫寸口脉,把食指贴着这个掌根(大拇指根部)的那条纹,就是所谓的掌后的横纹,无名指放在近肘的方向而不是近拇指的方向,食指边缘紧贴这条横纹(是贴着,不是按住、压住);然后把中指从向肘的这个方向并上去,中指和食指紧紧并排在一起,这时中指会摸到手腕上有一块隆起的骨头,这就是所谓的“掌后高骨”了,然后再把无名指也并上去,跟中指并排在一起,这时候要注意,中指和无名指不要并紧了,要稍稍留一条小缝隙。这时候这个手指就排布好了,看上去呢,三指并排,中指和无名指的中心距离要比食指和中指的中心距离稍大一些。要是这样叙述不清楚不形象,可以到书店或网上找个图看看,再对照着做一下就明白是怎么一回事了。这里不再赘述。

食指的位置叫寸部,主上主外,上指头、颈、肩这一块的地区,外主体表,皮肤、肌肉这一块,所以也主表证;中指的位置叫关部,主中,由上往下看,是主整个胸腹腔的部分,下面一般可以管到肚脐附近,由外往里看呢,是主除了上面说的表和里头的肠胃(消化系统)以外的全部地区,包括肝、心、脾、肺、胰等全部的器官,所以也叫半表半里,主半表半里证;无名指的位置叫尺部,主下主里,下指肚脐、小肚子以下的部分,包括肾、膀胱、前后阴等,里指里头的这整个的消化系统,主要是肠子,也主里证。但由于这个胃处在胸腔,所以他虽然是消化系统的一部分,但一般在关部反映的比较多,反映在尺部的比较少。同理,这个食道由于比较靠上,所以这个食道、气管的问题有时也会反映在寸部,不单纯在关部反映。

一般呢,左手主要管左侧身体的区域,右手主要管右侧身体的区域。千万别搞什么男左女右那一套,否则错了可别怪我,哈哈!

好了,下面可以开始谈浮沉了。

浮沉在这里有两种情况。一种就是我们把手轻轻地放到脉上,只稍稍加了点力,就能摸到明显的脉动,这就叫浮。要是一直摸不着,要不断加力,快要或者已经按到底了,都几乎或者已经按到骨头了,才能摸到明显的脉动,那么这个就叫沉。如果浮的时候没摸着,还得稍加点力往里按,但又不至于到沉那种地步,那么这个就叫不沉不浮,也可以根据用力大小的情况称之为偏沉(用力较多)偏浮(用力较少),统称为中。

另一种就是当我们三个指头平衡用力向下寻脉的时候,只明显地感到了寸部的脉动,而关、尺部远没那么明显,这也叫浮,或者叫脉上促,就是向上靠的意思;如此类推,寸关不明显而尺明显,也叫沉;寸尺不明显而关明显,也叫中。这种脉,明显与不明显的区别比较严重时就是脉书上所谓的动脉了,“无头尾,大如豆,厥厥然动摇”那个,一般主痛。哪痛啊,出现在哪个部位,它对应的地方就痛,简单、直接。

浮呢,主上,主外,主表,跟上头那个寸部相似;沉呢,主下、主内、主里,跟上头那个尺部相似;中呢,主半表半里,跟上面那个关部相似。

那么为什么这个脉会有浮沉之别呢?一般来说,就是人体的保护机能与外来之邪作斗争,首先想从表这个地方解决问题,津液气血都集合到这里打仗来了,所以这里气血充足,脉就现浮象;当在这里不能解决问题了,邪向里挺进,正气往里退,气血津液又集中到中部(半表半里)来了,脉就现中象;邪气再胜再往里进而正气再战败再往里退却,就全退到里面来了,在这里积蓄力量要跟病邪作殊死决战,正由于这个力量(气血、津液)的积蓄,脉就现沉象。

简而言之,正气(津血、气血)在哪集结,就会在脉的相应部位有所反映。我们只要守住这一条,以此观脉就不难了。要是临床上的脉象有变化,好象寸关都明显而尺不明显(正气集结在上中部或中外部打仗,那里可能有病灶;或者是里头或下面津血、气血比较虚,所以这里也可能有问题,津血、气血不到哪里,那里就会不大好使。)、关尺都明显而寸不明显、又或是寸尺都明显而关不明显(病灶在上和下部,或是中部比较虚弱)等等,我们就可以大致分析出他是哪里有问题了。这一个原则比较重要,在整个的《伤寒杂病论》脉法里头,这个原则是贯穿始终、一以贯之的,遇到问题,想想这个原则,很多问题都能迎刃而解,包括对《伤寒杂病论》里头的条文的理解。

接下来我们来研究一下脉有没有力量(虚实)的问题。

那么这个有没有力又怎么个玩法呢?根据上次说的,当我们找到了脉之后,不是就此打住了的,还要继续搞点小动作。什么动作呢?就是还得再慢慢加力向下按按,然后再把力减少一点,把手指再提回原处,这组动作还需要反复做上好几次。“这样做为什么啊?玩儿吗?”当然不是玩儿的,哪能这么儿戏啊!这样做,是想用指头感受一下这个脉对手指有多大的抵抗力。要是按下去的时候,这个脉对手指有很大的抵抗力,按下去感觉很硬、很实、反弹力度很强,我们就说这个脉有力量,最有力量是怎样的呢?硬邦邦的,几乎让你的手指按不下去。要是手指按下去没遇到多少抵抗,“你爱按哪儿按哪儿,爱怎么按怎么按好了,我不反抗!”,那我们就说这个脉没力量。最没力量是怎样的呢?稍一加力,脉就没有了,摸不到了。那么我们就可以根据这个最有力和最没有力去比较、衡量这个脉的力度是怎么个情形,是偏弱还是偏强了。

那么这个有没有力是怎么来的呢?这就首先要想想上回说的正气集结的原则了。正气充足,力量大,反映到脉上是不是就会有力啊,要是正气虚,没多少力量,这个脉能不无力吗?来问题了:“这正气弱人病好不了,这好理解啊,但现在脉有力,说明正气不弱啊,为什么有时这病更重了呢?”因为现在是在打仗,你力量大,敌人力量更大,跟你有一拼啊,打得都天昏地暗了,这人的病能不重吗?那又来问题了:“这个《伤寒杂病论》里头不是常说一个什么脉实则病进,脉虚则病减吗,脉更实了这正气应该是多了呀,为什么还病增呢,而脉虚了这正气在减少了,反倒还说这个人病情有好转,这咋回事儿啊?”脉实则病进,参考上面刚说的,这仗打的是越来越激烈了,那还不病情加重啊?这个脉虚了点了,说明这个仗有点缓和了、关系没那么紧张了,相对来说,这个病情不就轻点了吗?所以整个问题的核心就是正邪交争!他正气集结为什么啊,聚餐吗?旅游吗?不是的,是要打仗,要进行正邪交争、要去拼命啊!

那么这个有没有力又代表什么呢?有力,一般是代表实,正气实,但要是这个邪气跟正气有一拼啊,我们通常就直接说他代表邪气实,正气还行,我们就瞅着这个邪实去治就是了,正气能挺住,因为他不是没虚吗?没有力就代表正气虚了,治疗上我们首先要想到的是怎样去补充、扶助正气,正气足了,自然能够与邪气交争了,先不忙攻邪,否则这个正气受不了,邪没攻着,这个正气却先给攻没了,那更坏!

从治法上看,有力的脉我们通常用的是攻、泄之法。好象麻黄汤证、麻黄药证,要求的是脉要紧,承气汤之类的呢,要求脉要实,这个紧啊、实啊,说的就是要有力,否则这脉无力不能用这个,用了会如何呢?大汗亡阳、大下伤阴(指津液气血),能使病人虚脱,昏死过去!无力的脉我们通常要用补法,象桂枝汤证的脉缓,四逆汤证的脉微弱,都是无力的脉,不能攻下,只能补养。至于要用多大的药量去攻、去补,还有攻之中要不要加点补的成分、补之中要不要加点攻的成分、加多少,那就全得从脉的有力没力的程度上去分析判断了,不是随便想加什么就加什么、加多少就加多少的,得有依据。

下面我们就来开始谈粗细(大小)的问题以及它的一个变种——长短。

书接上回,我们已经把到了脉,也做了个举按的小动作测知了它的力度如何,但是我们该做的小动作还没完,还有一个,就是要用指头从拇指一方向尾指一方、再由尾指一方向拇指一方这样水平来回地小心按摩或说是推摩几下。“咦,这又是在搞啥玩意儿啊?”这个啊,主要是用手指摸一摸他这个脉管的宽度如何了,就是要看一下这个脉管到底有多粗大或者有多细小。

原来啊,这个正气津血足了,他要流动,要往外输送,不仅是力量会大,要求这个输送管道的空间也得大,否则这个正气足了但空间不够,都挤到一块去了,那怎么能及时地往外送啊?所以仲景说这个“阳明脉大”,阳明是多血多气的,就是我们说的正气充沛了,所以要输送它,脉管就得大,“不大我也把他给挤大了!”。那么细呢,很好理解,当然就是气血不充沛了。

但这里有这么个问题,就是这个脉大要真是血气足,那它力量应该也大啊,脉小要真是血气不足,那它力量也应该小啊,那为什么临床上常有脉大而无力或脉小而有力的呢?这就涉及到气血的偏盛偏衰问题了。什么意思呢?就是这个气血是互为阴阳的两个东西,气主要管输送,把血灌输到全身,所以它属阳,主动、主扩张;血属阴主滋养,它有个很实在的形体(液体),看得见摸得着;我们说脉的力量或粗细,虽说是气血共同的功劳,但是还是各有侧重的,血侧重于脉的力量,气侧重于脉管的粗细。当它们都旺时,脉就粗而有力;都衰,细而无力;当气比较衰而血还没有什么问题时,这个脉就细而有力;当这个气还好,而血却先不行了,那这个脉就会粗而无力。

所以这个粗细还真得跟上面的有没有力气连着一起看才行!

那么这个脉在临床上有什么特别的指导意义没有?有!它主要是指导你用药的时候是该用气分药还是该用血分(阴分)药。譬如说吧,现在的人都喜欢说什么阴虚啊、要养阴,吃阿胶啊、喝首乌汁之类的滋阴养阴药,但要是你见着这个脉,很细,那你吃这个就得谨慎了,很可能你吃这个之后是要长痘痘的;有的人喜欢吃补气药,人参、黄芪,但要是你见着这个脉,很粗,那么最好就先别忙着吃这个了,吃了会怎样?上火、失眠、烦躁。当然了,这也只是一般的规律而已,真正要搞明白这个气血的问题,还得把这个粗细与上头的那个有没有力连到一块来好好对照分析。除此之外呢,还得辨证。辨什么证啊?方有方证,药也有药证。怎么辨啊?这个呢,大家有兴趣可以好好地去读一下《伤寒杂病论》,这里就不说了。

另外,我们把脉,有时会碰到这么一种情况,就是这个脉不仅在我们的指下跳,还在我们的指外(三指的范围以外,食指和无名指的旁边)跳,而且这个跳动的感觉还特别明显,那这个脉就叫长脉,脉的跳动范围超出了标准范围了,长了。

还有一种,这个脉它不大到食指和拇指,就是这个脉好象长度不够,跳动范围只在中指、中指与无名指的交界处、中指与食指的交界处这么一段空间内跳动,不大能到食指和无名指的中心,这个脉就叫短脉,跳动范围比正常范围缩短了。

那么这两种脉呢,算是粗细的一个变种了,粗细是从脉管的直径上去衡量,长短是从脉管的长度上去衡量,长与粗同类,短与细同类,具有同样的临床意义。

到这里,这个粗细以及它们的变种长短就说完了。在下一次,我们就来研究一下这个快慢问题,也就是脉的迟速。

我们再来讲讲脉的快慢(迟数)。

首先我们来看看古人是怎么说的。他说这个正常人啊,“一呼脉再动,一吸脉再动,呼吸定息,脉五动,闰以太息”,什么意思呢?就是说一个正常人,他的呼吸节奏是固定的,一般呢,吸气所用的时间刚好跟他的脉跳两次的时间一样,呼气呢,脉也对应跳了两次,那么一呼一吸加起来,这脉应该是跳四次。有时候人在呼吸当中,会不自觉地自然地闭了一下气,也或者来个深呼吸,那么要是有这种情况,这个一呼一吸的时间,脉就已经跳了五次了,所以我们可以用这个标准来衡量这个人有没有病。说得挺好,好象也挺简单、挺实用,但实际上用不上、也不好把握!

为什么这样说呢?虽然都是正常人,但呼吸的快慢也一定各有不同,有快点的,也有慢点的,但他们都是正常人、没病,那究竟以谁的为标准好呢?要是不同呼吸节奏的正常人用自己的节奏去衡量别人,那能不出问题吗?哪会这么标准地都是这么四下五下呢?以我个人的呼吸为例,是偏慢的,所以我对正常人的脉,要用呼吸算,一般都得跳五六下或者六七下,来个深呼吸,七八下八九下的都有,那么在我手上他们就全成病人了,而且都是脉数的病人,反倒那些真正脉迟的病人呢,得,都成正常人了!是不是很不标准、很不合理呢?而且不知道大家有没有这种感觉,就是当我们在留心注意我们的呼吸或是在数呼吸的时候,它的节奏与我们平常没去留意它、让它自由发挥的时候是有变化的,已经不是原来的那个节奏了,一般我的感觉是会相对偏慢一些的,大家也可以自己试验试验,看是不是这样。

那么我们应该以什么为标准去衡量呢?西医在这方面的研究给了我们很大的帮助,我们可以吸收他们的经验。据他们的研究结果,一个正常的成年人,脉的跳动频率是在每分钟75次左右,而老年人呢,可能会相对慢些,年轻人呢,又可能会相对地快些,婴儿呢,更快。好,这个标准就出来了,比较直观,也比较好把握一些。有了这个标准,快慢就好定了:没能达到这个标准次数的,就叫慢;超过这个标准次数的就属于快;比较好懂。下面附上西医的这个研究结果给大家参考参考。

附:健康成人在安静状态下脉率为60~100次/分钟。脉率受年龄和性别的影响,婴儿每分钟120-140次,幼儿每分钟90-100次,学龄期儿童每分钟80-90次,成年人每分钟70-80次。另外,运动和情绪激动时可使脉率增快,而休息,睡眠则减慢。发烧时,人体的脉率会有所增高,一般每增多20下,相应体温会增高1摄氏度左右。成人每分钟超过100次,称为心动过速,每分钟低于60次,称为心动过缓。

好,搞清楚脉的快慢到底是怎么回事之后,我们接下来就要去弄明白它的临床意义了,否则怎么能更好地用它来指导临床呢?先看这个医书上是怎么说的:“数则为热,迟则为寒”,就是说快是有热证,慢是有寒证。这样说对吗?不对!这样说太片面了,把这个快慢的意义落掉了一大块!为什么这样讲呢?让我们先来研究一下这个快慢的成因,看这个快慢是怎么来的,一切就会清楚了。

通常一个人脉会在什么时候跳得比较快呢?来看一下都是些什么时候:运动和情绪激动时、发烧时(正邪交争,在里头干上了,打得激烈着呢!)、紧张或慌张时、刚吃饱时(肠胃开始工作,投入到消化吸收的工作中去。);那么慢呢:休息、睡眠时,情绪和心情比较平静悠闲时,吹着海风、享受着空调而感到非常凉快舒适时,饥饿时(肠胃没活好干了。)。

大家能从中看出什么线索来没有?对了,这个快,它对应着一种兴奋甚至是亢奋的这么一种状态,而这个慢,对应着一种沉寂、惫懒的这么一种状态,而不是对应着热或冷的。当然,这个兴奋它也能导致热,所谓“头脑发热、冲动”就是这个兴奋引发出来的,而“冷静”就由这个沉寂、安静带出来,但这都只是快慢的副产品而不是快慢的真实含义,所以用这个热和寒去代表快和慢的含义是极不全面的。

通过上面的研究,我们就可以总结出快慢的临床意义了:快,反映了这个机体的抗病自保系统还是处在一种比较积极、主动的状态当中的,还是很想有所作为的;慢,反映了这个抗病机能已经相当疲惫,不想再跟疾病斗下去了,进入了一种比较消极、被动甚至是想放弃的状态。那么我们临床上又该如何应对这种快慢变化呢?快,我们就积极配合袪邪,既然它自己这么主动抗敌,我们就给它提供足够的粮草和弹药!慢,我们就先得考虚扶正,不要急于攻邪,它自己都不想战斗,你硬把粮草弹药塞给它逼它上前线,到时候不是投敌就是做逃兵,打不了仗,你得先给它做思想工作,激起它的斗争情绪才行。

胸痹之病,喘息咳唾、胸背痛、短气,寸口脉沉而迟、时数,关上小紧,瓜蒌薤白白酒汤主之。

胸痹之病,类似于现在的冠心病、心绞痛之类的病症,喘息咳唾、胸背痛(也就是“心痛彻背”,为薤白的药证和使用指征)、短气。

这类病症发作时常心痛、胸闷憋郁如压石板、呼吸困难、口淡作呕、目眩甚至晕厥。背痛是心脏疼痛的一种错觉,实际与胸痛一样,都是指心痛而言。

寸口脉沉而迟---也就脉沉迟。

时数---脉以迟为主,时数,说明心率不齐,心跳、脉搏时快时慢。

关上(指关部)小(指细)紧(有力、实硬)。

“小紧”上条文的“弦”脉同义,主瘀滞、郁结、积聚(紧),同时又气血虚衰不足(小、细))也就是后世的聚关脉,为邪气瘀滞、郁结于胸膈部、胃脘部的表现,瓜蒌薤白白酒汤主之。

本条讲述了胸痹心痛短气病的辨治。从本条的讲述可见,本证的脉象1条所说的上虚下实、2条所说的上实下虚的表现外,还会有聚关的表现。

本条原文所述的脉象比较怪异,必须注意以下几点:

1、说关上脉小(细),并不是说寸、尺部就不细而粗,应该清楚,在同一人身上,这种情况是不可能出现的,所以应该看到,寸口脉应该是以“沉、细而迟”为主要表现的。

2、关上(关部)脉紧,说明脉有聚关的表现,这种情况下,寸部、尺部脉是会有缓软而不紧、沉隐而不浮显的表现的。

3、寸、尺脉迟,关上脉却数,同一个人、同一时间并存迟数两种脉象,这是不可能的,所以这里必有错简。据吕志杰的临床研究,这类病症有心律不齐、心跳和脉搏快慢不均的表现,所以这里的“数”应该是“时数”之误,其实是“寸口脉迟而时数”的表现。

这里独言关上数,并不是说寸、尺脉迟而关部脉独数,只是要突出聚关脉关部的脉象比较浮显、易于察觉,是仲景的一种叙事形式,其实在寸、尺脉迟的时候,关脉也是迟的;在关脉数的时候,寸、尺部脉同样也是数的;寸、关、尺三部的脉动是同步的,是绝对不可能有一些部位快一些部位慢的情形出现的,此点必须要很明确和清晰。

综上所述,本条所讲述的脉象应该是“沉细而有力、聚关、迟而时数(以迟为主,时快时慢、脉率不均、心律不齐)”这样的一种情形,这才是本条所述脉象的真正的临床表现。

在临床上经常会见到,比较特殊的脉,它就是停跳的脉。

不是吧,停跳?这脉都停跳了,这人还叫有脉吗?有,当然有,有脉,只是这个脉它老停跳,怠工、偷懒,总是在工作时间开小差,不知到哪玩儿去了,所以他不是个好员工啊,对应这种脉呢,也不是个好东西,所以属于病脉,就是说见着这个脉,这人肯定有毛病,搞不好还会是个大麻烦甚至要人命!

那么这个脉是怎么一回事呢?它有以下的这么一些情形。

1、这个脉跳着跳着,忽然停顿了一下,没了!但很快它又跳动起来了,跟刚才没停前无论是力度、节奏都没有什么变化,但跳不了几下,又停了,然后再跳,就这样反复地跳跳停停、停停跳跳,而且这个停与跳的间隔时间很有规律,譬如说吧,跳五下,停了,停完再跳呢,又是跳五下就停了。很有节奏、很有规律。同时啊,这个人必然会伴随着这么些症状:心悸明显,心就象要从嗓子眼跳出来一样;胸闷,这胸口堵得慌,堵得好象连呼吸都有问题、不能呼吸似的;手脚有点发麻;头呢,麻麻胀胀的,有点眼花、有点晕,眼睛也有点胀、不大想转动这个眼珠子;心里面就想马上找个地方坐下来靠着休息休息、闭目养神才好;这些都是配合着这个脉同时出现的症状了,不一定全有,但这个胸堵、心悸是必有的,就因为这样,这个病人总喜欢用手直上直下地去摸自己的胸口,感觉这样会舒服一点。

那么这个病脉到底反映了这个病人有什么毛病呢?其实啊,这个脉就是想对你说:“这个病人有心、脑血管的问题,至少目前这个心或脑的供血情况有异常,你要小心了!”这是一个警告了,你要不理会它的警告,马上好好休息一下或者进行治疗,它会出更大的毛病的。什么毛病啊,轻的是晕厥了,重的就是我们常说的这个中风、脑溢血了,更严重的呢?猝死!。

这通常是什么人出现得比较多啊?一般说是青壮年人比较多。主要是什么引起的呢?一般说是疲劳过度、消耗太过,好象连续地熬夜工作,超长时间地玩电脑打游戏、打麻将之类的,又或者是这个下利的病人利得太厉害了的一种虚脱的表现,吃发汗药吃过了吃错了,大汗不止,也有机会出现这种虚脱的表现。那我们遇到这个脉呢,知道应该怎么治了吧:疲劳的得好好休息,下利、过汗的得先止利、止汗,严重的还要吃点补养的食品或者药物来补养补养、调理一下。

一般说呢,这个还算是比较容易恢复的,因为它还算是比较轻的了,还只是一个较小的警号,算是口头警告,因为它这个脉还是跳得比较有规律的,还不至于太紊乱,所以它虽然是出状况了,但还比较轻或者说是一时的,治起来问题还不算是很大。下面就来个更大的警号了,出黄牌了!

2、在上面说的情况的基础上,这脉又出状况了。上面我们不是说这脉跳动有规律吗,这回这个规律也乱了,没节奏了!它再不是每跳多少下才停了,这回呢,跳一下就停的有,回来呢,又可能跳三下才停,有时多跳几下才停,有时就每下都停,没有规律。所以说他比上面说的情况要乱,那么它的毛病肯定就更大了。这个脉一般是老年人比较多见。它同样具备上条说的那些伴生的症状,而且更严重,有的还有呕吐,一般还有这个高血压的问题。

那么这个脉就得赶紧治疗了,中风、脑溢血、猝死的风险相当高!而且脉要到了这分上啊,人体的器官就都多少有点实质性的变坏了,就是说这个病就算是治好了,那你也得有心理准备,它保不定会经常复发,所以治好后,你也得在日常生活中好好注意保养,否则它会随时发作要了你的命!

3、这个更凶了!要是说第二条那个乱,这个更乱。第一、二条,这个脉在停的前后都是一样快慢的,就是说要是快,停前停后的跳动都是那个快法,要是慢,停前停后的跳动都是那个慢法,它不会变动这种快慢的节奏。但这条的就不同了,它连这个快慢节奏都变了,就是它原来如果是快的,停完再跳,可能这个脉就变成慢的了,你会有这么个感觉:“刚才还跳得挺快的啊,怎么现在跳这么慢了呢,是怎么一回事啊?”。那脉再停,再回来,这个脉可能还是慢的,但也可能又变快了。而且还可能连力度都有变化,时而有力,时而软弱无力。把着这个脉,你可能会有点昏头,“出啥事了呀,怎么这个脉老停,而且忽快忽慢、忽轻忽重啊,这叫我怎么把脉啊?”。出啥事?大事!通常这个脉会在谁身上见到?须要抢救的危重病人!所以要见到这个脉,上头中风、脑溢血、猝死这些情况基本上都已经发生了,成为现实了,要是抢救无效,就得下去跟阎王爷打麻将去了。所以说这个脉更坏,它都不给你出示黄牌了,直接就红牌罚你离场!

以上说的这第一、二种情况,仲景在《伤寒杂病论》里头把它称为结,打结的结,就象在这个脉上给打了很多个结,你摸上去老受到这个结的阻碍;第三种呢,叫代,更代,更换替代的意思,就说这脉前后不一致,好象用一种脉替代了另一种脉似的。

说到这,有朋友就会问了?咦,这脉你为什么不说浮沉、有力没力、粗细、快慢这些呢,是不是不用考虑这些啊?怎么可能不考虑,任何一个脉必定都有这几方面的情况,都得考虑,只是这个停跳的脉在“停”这个点上很有特点,比较特别,所以我们就主要先观察这个“停”,至于治疗,我们还得综合前几期所说的这些基本要素来综合分析,选择适当的方药进行适当的治疗。

前面我们讲了浮沉、力量、粗细、快慢、停这几种脉象,大家想想,我们在把脉时一般都会遇到些什么问题呢?首先是在哪里才能把到脉或者说这个脉会出现在什么地方,对吧?那么浮沉就为我们解决了问题。接着,一按到脉,第一感觉就是脉有没有力,这就是力量问题了。接着,会感受到这个脉管的粗细、长短的情况,这粗细情况不就来了吗?然后,数一下每分钟脉动的次数,这个快慢也有了。特殊情况下,这个脉要是有停跳,这停的问题也完了。还有吗?一般我们对这个脉最直观的感知、触觉就到这里了,再来就没什么特别的了,剩下的只是怎么通过脉的情况判断病情的问题了。所以我们说上面讲的“浮沉、力量、粗细、快慢、停”这几个元素是这个诊脉最基本的要素,也是诊脉最最基本的功夫,就是这个道理。

那么我们学这个诊脉干嘛呢,是不是用来跟别人辩论、吹、侃,让别人觉得我们很懂医术,自我膨胀、炫耀一番呢?不是的!我们学医不是为了说的,而是为了临床治病、跟疾病作斗争的,学这个脉也只是想得到一种工具,一种能够更好地指导我们临床实践的工具,最终它得回到实践中去,不能光用嘴巴说、用脑袋想但不动手实践。医学是一门实践性极强的科学,它源于实践,最终还得回到实践!说的时候侃侃而谈、天下无敌,但一遇到病人,一上手,就变得无能为力了,这不能叫医学,只能叫空谈!

那么这几个要素又是怎么来指导我们的临床实践的呢?

一、指导辨证。一般我们中医不是说八纲辨证吗?哪八纲啊?表里、虚实、寒热、阴阳八纲。那么这个表里说的是病位问题了,浮沉是不是就说的病位问题啊?虚实、寒热说的是病的情况,也说的是人体里正邪交争中的战况,力量、粗细、快慢这几条不正好是为了解决这些问题的吗?阴阳,一般是贯切于表里、虚实、寒热这几项之中的,前面这几项哪项不是一阴一阳啊,所以这个阴阳问题是不知不觉就搞定了。还有,我们要是把阴阳看成气血,那粗细不正好说的是气分、血分偏盛偏衰的问题吗?所以这几个要素把八纲都包含进去了。

二、指导制定治疗方案。我们用浮沉定出病位,就可以确定治疗的目标位置了,好象治胃,你要考虑用治胃的药,治肝你得找治肝的药。然后我们用力量确定这个病是要直接攻泻病邪还是要先扶补正气,确定药方的总体治疗方向,在这个大前提下,我们再用粗细看看这个方子里是多用点气分药好呢还是得多用点血分药,要是这个方子是攻补并行的,我们还要用快慢看看是袪邪药用多点好呢还是这个扶正药用多点好,这么一综合,治疗方案不也有了吗?

当然,这个治疗方案的确定是一个比较复杂的问题,在实际临床中还得望、闻、问、切四诊合参,另外,还得辨证,既要辨方证,还要辨药证,不能片面地只用某个方法。你分析越细、越全面、辨证越精,所制定的治疗方案的有效性就越高。

三、指导药物的运用。上一条我们也讲了些用药的原则了,这里主要讲药物的用量和取舍。当然了,这个跟上条一样,也得综合分析,不能光靠脉,尤其是要辨证,有这个方证你才可以用这个方,有这个药证你才可以用这个药,有证而不用或无证而乱用,都不好。至于这个辨证问题,《伤寒杂病论》里头说得很精细,大家应该去好好看看。

譬如我们辨证得用小柴胡汤。但这个病人没有作呕,我们可以把生姜、半夏去掉;要是这个病人没有胸口憋闷、不想吃东西,我们也可以考虑不用人参;这是从证上说了。从脉上呢?要是这个病人脉比较有力,那么我们用柴胡、黄芩的量就可以大点,偏于攻邪;要是这个脉比较软弱,我们用人参、红枣就可以量大一些,侧重扶正;要是脉偏粗,人参可以减点量,红枣的量就可以加多一点;脉偏细,人参可以多些,红枣应该少些;脉偏快,生姜、人参可以用少点;脉偏慢,生姜、人参可以放多些;等等。这就是根据这个脉用药的一些方法了。

那么这几个基本要素除了指导我们实践,也指导我们的学习和研究。

一、让我们更易看懂脉书和发现其错误。

脉书上有很多脉了,现在一般固定下来的就有二十多种或三十多种,里面的记述很不好用于实践,通常是让人“心中了了、指下难明”。为什么会这样呢?主要是这个记述和对其形象的比喻不够清楚、实在,比较脱离现实而偏向于想象。

好象我们一开始说的这个滑脉,怎么个“如珠走盘”法?不好懂吧?再加上历代一些注解的人他没把它从实用性出发去讲,只是天马行空地想象,人云亦云地按着别人说的路子去瞎掰,于是啊,不注还好,越注越糊涂!那它究竟应该是个什么样的脉呢?我试着给大家分析分析,为大家提供多一种思路。首先看字:滑,滑溜的滑,滑动的滑。一看这字的意思,第一感觉,这脉不会太慢,应该偏快,否则也不能算滑了,对不?滑,那它运动的空间应该不会太小,否则哪滑得动啊?所以这个脉应该不细,偏粗。

再看,《脉经》上说这个滑“替替然如珠之应指”,什么意思呢?就是说一下一下地打到手指上,象按到了一颗一颗的珠子,那么这个给我们一个什么启示呢?有力,这脉有力,否则软弱无力,那还象按到珠子吗?那这个脉的形象就出来了:有力、偏粗、偏快。按我们上头说的,这个病是个实证,得用攻法、偏袪邪、偏于血的问题比较多。来看一下滑的主证:痰饮、宿食、实热(都偏于实证、不是虚证了)、蓄血(血分),看,不都对上了吗?我们哪怕不知道这个脉叫滑,对我们临床上的这个治疗也不会有影响吧?

还有一个也是开始提到过的,散脉。散,分散、散开,能散开的话空间应该不会太小吧?所以偏粗。“散似杨花散漫飞,去来无定至难齐”,飞啊,都到天上了,地上不叫飞,所以偏浮。另外,散开、散漫,这不都说明力量不会大吗?都说团结是力量,散了,这力量一定弱。“去来无定至难齐(脉动次数乱,前后不一样)”,这个更重要,是不是跟我们说的停一个样啊?那么总结这个脉:浮、无力、大、时快时慢、停。按我们的要素一分析:虚,得补,危重病人,得抢救了!看书上:“久病逢之不必医”,是不是又对上了?

另外,有的脉书上说的这个结、代跟我说的是有点不同的,而且不同的书上说法也有很大的出入。其实我就觉得它那里说的也不太对,可能是有错误的,当然我也不敢说我说的这个就一定对,那不成自大狂了吗,只是对这个书上的说法有所怀疑而已。但无论这个名字叫什么,一到临床,一上手,一点都不影响我们的诊断和治疗。

这里只是给大家一个思路,就是说大家想问题不要光从书上说的去想,还要多从实践中总结,从不同角度去想问题,这样才不会绕死胡同里困死!

上面举了这些例子,只是想来个“抛砖引玉”,大家要有兴趣、又有时间的话,可以试着去复原一下这个脉书上的脉,看能不能还原它们在临床上的真实面貌,我这里就不再啰嗦了,等你们的好消息哟!

二、指导我们对《伤寒杂病论》条文的补充。

大家应该知道,仲景这个书上主要以辨证为主,脉当然有,但比较少,不是每条都有。那么要是我们能根据它上头的证、方、药,用这个诊脉的要素去分析推测它在临床上会出现什么脉,那不是对《伤寒杂病论》的运用更全面更有好处吗?有没有可能做到呢?我认为是可以的,只要能结合实践去摸索、探究,最终也一定会成功的!希望有朝一日能看到一些有识之士能完成这一伟大的工作。

好了,到这里,这个诊脉的方法就全部讲完了。可能有的朋友会说这个临床应用上还说得太简略了些。是的,是简略了些,因为这里只是给大家提供了一个学习和实践的思路、一个大体的原则,真正要到了临床,病情那是复杂多变,那时我们也只能是根据这个原则踏踏实实地去做好每一步的诊疗工作和步骤,以认真细致的态度去应对多变的实际情况了。

所谓“法无定法,我心为法”、“运用之炒,存乎一心”,一切都得用心去体会和感悟。

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