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彭坚:学好中医的几点诀窍


时间:2019年03月05日 来源:www.maizhen.org作者:皇家太医后代的老中医 点击:

临证的诀窍

每个中医临床医生,总想在自己的手中创造最好的疗效,而临床的疗效决定于辨证论治与遣方用药水平的高低,临床的诀窍,必须紧扣这两点。

什么是辨证论治?我思考了很多年,冒昧提出一个新的观点:“是中医处理人体疾病信息的方法。”这与书本上的说法可能大相径庭,但我的目的是要让现代人能听懂。人只要活着,身体每时每刻都在发出信息,有病的时候,就会感到痛苦、不适,面色、神情、体征、舌象、脉象都会发生改变。中医靠望闻问切收集体内发出的各种疾病信息,然后加以归纳分析,上升到证。证是从众多表象中抽象出来的高级思维层次,是为了判断疾病的性质属于阴、还是属于阳,属于寒、还是属于热,属于虚、还是属于实,在表、还是在里等等。辨证清楚了以后,就是论治,或者扎针,或者服药,也就是向体内输入信息,如果判断、治疗得当,收集与输入的信息吻合,就有了疗效。要提高辨证论治的水平,必须做到以下几点:

01

重视四诊合参,综合分析

望闻问切,是中医收集人体生命和疾病信息的主要方法,而且是根据收集信息的先后层次安排的。病人来了,第一印象是通过望诊实现的,望面色,望形态,望神情,望舌等。患者内有湿热、阴虚阳亢、气血紊乱、阳气不足、精神焦虑等情况,通过望诊,首先就能凭直觉收集到几分信息。

闻诊,主要是听病人的主诉,要耐心地听完,边听边分析,从病人的倾诉中,了解病史,抓到疾病的主症。

问诊,是确定主症后,围绕着表里、寒热、虚实几个要素,有目的地问,要问得简洁切中要害,边问边归纳,上升到证。问得好,证可能就基本确定了。然后是切脉,望舌加以最后的确诊。

脉诊,在教材上讲得很玄,学生也看得很神秘。坦率地说,我大致上相信脉,但不完全相信脉。因为中医是复杂科学,符合海森堡的“测不准”原理,因此要强调四诊相参,要综合分析。“认证无差”是善于归纳的结果,而不是单靠切脉。脉书上讲,五脏六腑在两手寸关尺分配,有严格的定位,每一个部位出现什么脉,即主什么病,这可靠吗?不能完全相信。完全符合就是“测得准”,这不是中医,而是西医。现在的脉学教材讲,右手尺部“主命门、三焦”,命门与三焦,这两个概念,到底是指什么,至今为止还有争论,依我看,还不如最早的脉学著作《脉经》中提出的右手尺部主“肾与子户”,即泌尿系统与生殖功能,来得痛快些,接近事实些。像这样有争论的东西怎么定位?从这里也可以看出,脉诊所了解的信息,只能定性,而不能严格地定位、定量,即可以大致了解疾病的寒热虚实,而无法准确地判断何脏何腑发生了什么病变。一摸脉就断病如神,个个病都准,比CT还准,那不是中医,我怀疑那是骗子,至少是巫医。当然,一个精于望诊、脉诊的有经验的中医,不待病人开口,大多也能说准几分,这不足为奇。诚实的医生,是要把患者的主诉听完,把全部情况综合分析以后,才加以判断,解说给病人听;而某些沾染了江湖习气的医生,则故弄玄虚,以偏概全,利用一般人把中医看得很神秘的特点,意图在心理上先征服病人,而后提出非分的要求,借以成倍提高自己的收入。这种巫医之风在历史上可谓长矣,古今中外都有,只要还有治不好的病,永远难以消除。学中医的人应当心中有数,不应当推波助澜,更不应当争相效尤。

又比如:诊断学教材上的24种脉或27种脉,在一般情况下,临床所看到的大约只有十几种。当疾病处在进行期、急性期、发热期时,脉的波动大些,紧、促、滑、洪等脉屡屡可以见到;慢性病,哪怕是重病,在相对静止期,脉的变化则不大。情绪紧张时,脉出现波动;情绪平和时,重病甚至可能出现平脉。例如:脉搏讲究“和缓从容”,但我去年见到一个患晚期胰腺癌的老太太,从得病起,到死前最后一天,脉象始终和缓从容。刚开始我还敢对家属讲,老太太可能要拖一段时间,到最后,我根据各方面的综合考察,告诉家属,老太太将不久于人世了。为什么会这样?因为她有一个好的心态,能从容对待死亡,认为自己80多岁了,活得够本了。相反,治疗一个怀疑自己得了红斑狼疮的病人,诊其脉促,有歇止,化验结果出来不是红斑狼疮,再诊时,脉就缓和了。有的医案记载三部九候与病证丝丝入扣,这是不可全信的,多半是医生将四诊合参的结果都归结到脉诊上,以此炫耀脉的神奇,真正的临床医生是不屑为之的。

古人经常强调要“四诊合参”,我是个医史研究者,翻遍古代医书,从来没有任何本古代医书、任何一个古代医生说是完全可以凭脉诊病。古人还提出:脉有活看法、对看法、反看法,病进脉退,病退脉进等,就是告诫我们要灵活对待脉诊。

伯父曾多次告诫我:“证之有假辨于脉、脉之有假辨于舌”近年来,通过治疗各种急慢性炎症的经验所得,我还可以补充一条:“舌之有假辨于咽。”因为靠四诊收集患者身体信息的时候,往往可能收集到的信息不准确,是假象。例如:

闻诊主要是听患者的主诉,患者可能由于年龄大、文化水平低、得病时间长等原因的局限,而表达不清或不准,因而“证之有假”,这时,需要通过切脉来辨别。切脉固然可以排除客观因素的干扰,如患者主诉不清,但脉是看不到形象的东西,没有客观指标衡定,只能主观去体会,这就难免出错,因而“脉之有假”,这时,可以通过舌诊来鉴别。舌诊既客观,又直观,可以看到形象、色泽,应该是准确无疑的,但也有假象,例如长期有烟酒嗜好的人,舌苔总是黄腻的;饭前与饭后,舌苔可能有厚薄的不同;有些严重的患者,例如癌症晚期,舌苔也可能没有明显的异常。因而“舌之有假”,这时,可以通过望咽喉来进一步鉴别。

咽喉为“至阴之地”,对于阴虚、阳虚、实火、虚火、真寒假热、真热假寒证的鉴别,确有重要参考价值。例如,咽喉红肿,为有实火;红而干瘦,为阴虚;不红不肿,为阳虚;咽喉剧痛而不红不肿,为真寒假热,咽喉红肿疼痛却全身表现为寒证,则为真热假寒等。但喉望诊也有局跟性,并且可能出现假象。

由此可见,中医四诊中的每一种方法,是既可靠,又非绝对可靠,既可凭,又非绝对可凭。医生的高明之处,在于能四诊合参,综合思维,排除证候中的假象,确定疾病的本质,而决不拘泥于一诊所得,一孔之见。这就是本色的中医,是最不容易学到的,关键在于要有建立一种把一切都看成是“活的”观念,这与西医看重客观指标有本质的不同。

02

注重时令季节的变化

中医与西医在诊断疾病时,还有一个重要的区别在于:中医十分注重气候、季节变动甚至时辰因素对身体的影响。忽略了这一点,要吃大亏,懂得这一点,对于很多病可以处变不惊,胸有成竹。下面以四季气候变化分明的湖南为例:

春天潮湿,气温逐渐上升,或气候变化无常,肝病患者、结石病人、腰腿疼痛的病人症状往往加重,祛湿为第一要务。内湿较重而又阳气不足的人往往出现纳呆、胸闷、头晕、肢体酸重等,到医院检查往往查不出什么病,这是一种发病前的状态,不要当作大病,也不要等到疾病发作了才治疗,吃几包“藿香正气丸”即可能解决问题。

夏天气候又热又湿,体质弱的人,往往疲乏无力,胃口不佳,口渴,小便黄短,甚至发低烧,到医院同样查不出什么毛病。这是湿热内蕴,阻碍脾胃、耗气伤阴所致,轻则几包“六一散”,重则几剂“清暑益气汤”。

秋季天气干燥,很多年轻人流鼻血,大惊失色,跑到医院做检查,查不出什么大毛病,中药开一两味白茅根、栀子炭等煎服就好。有的年轻人大把脱头发,焦虑万分,我总是笑曰:“鸟到这个季节都要换毛,你掉几根头发算什么,这是自然现象,过了这个季节还掉,再来找我。”过了秋天,果然不再掉头发,又长新的了。

有的疾病每到节气交替时复发或加重,如哮喘、风湿病;有的疾病每到固定的时辰发作,如五更泄泻、子时发热、酉时腹痛等,必须因时施治。所有这些,要么属于自然或生理现象,要么属于亚健康状态,要么属于小毛病,要么属于疾病的某种特殊规律。气候、季节的变动经常在大病、顽疾、慢性病的治疗过程中发挥影响,使医生的思维受到迷惑,而掌握了中医“天人相应”的观点,就可以举重若轻从容自如地处理了。

03

用好用活方剂

在遣方用药方面,我始终认为方剂是中医学术的核心。历代医家治病的精华,都蕴含在方剂之中,掌握用方的技巧是中医临床的诀窍。对应于每一个疾病,有通方、对方、组方、验方几种,作为一个临床医生,心里要有底。

其一是“通方”。即通用方,很多病都可以用一个方子通治,再根据病情特点适当加减。

例如咳嗽,止嗽散就是很多医生喜用的通方,这首方可发可收。肺气郁闭加麻黄、查仁;内热郁闭,加黄芩、桑皮;咳嗽有痰加浙贝或川贝;咳久伤阴加沙参等。本方创制者程钟龄自己还列举了许多加减法,使用起来,进退自如。

又如,妇科病有两首名方——道遥散、四物汤,用得好,用得灵活,往往可以驾简驭繁,通治各种妇科病。清代的傅青主先生号称“妇科圣手”,所创制的几十首方剂治疗妇科病有奇效,但看来看去,大部分是从上述两首方子化出,只是加减变化,竟至炉火纯青的地步了。许多老中医的不传之秘是:对很多病都掌握了一首通用方,或者用一首方通治很多病。这是一种简洁明了的思维方法,很实用,特别是在初诊的时候,作为投石问路,是一种好方法。

其二是“对方”。即药性相对立的两个方剂。有些病在辨证方面,明显地呈现对立的倾向,如非寒即热,非阴即阳,非虛即实,非表即里等。例如颈椎病,可以分属寒、热两大类,属寒,用葛根汤,我加苍术、附子、羌活、威灵仙;属热,用益气聪明汤,加木瓜、苡米、枣皮、石斛等。又如痈疽毒疮,王洪绪在《外科证治全生集》中指出:不必将其弄得太复杂,可以分为阴阳二证。阳证,用西黄丸;阴证,用阳和汤,临床确实有疗效。如果辨证似乎明确而又用之不效,说明被假象所迷惑,在二诊转方时,就要考虑到治其对立面,或者进一步考虑到可能有第三方面:或寒热错杂,或虚实夹杂,或表里同病。

其三是“组方”。即要有三首以上的一组方剂,才能把握住一个病的所有方面。一般这种病的病机比较复杂,用简单的思维方法达不到治愈的目标。还是举咳嗽的例子,咳嗽有时并不容易治愈,倘若用通用方止嗽散不效后,就要深入一步思考了。外感风寒,可用杏苏饮,风重而咽痒,改用金沸草散。外感风热,可用桑菊饮,风重咽痒,改用桑杏汤加蝉蜕、僵蚕。外寒内饮,用小青龙汤。痰咳用二陈汤合三子养亲汤,兼虚,改用金水六君煎,兼热,改用清气化痰丸,兼虚寒,改用阳和汤。劳咳,用月华丸或百合固金汤等。这个“组方”就牵涉到五个证型十首方剂。这当然是比较复杂的,但一个临床医生,不论自己有没有治疗过,事先对每个病都必须全局在胸,了解可能出现的情况,明白可能出现的转归,到时才能指挥若定。

其四是“验方”。平常要多收集一些单方、验方、食疗方,可补充辨证论治的不足。患者吃药总是有心理负担的,配合一些单方、验方,特别是食疗方,病人非常乐意。例如:治疗干咳,我常配合观音应梦散;治疗子宫肌瘤,常配合雪羹汤;治疗冠心病,配合黑芝麻金橘饼;治疗腰痛,配合路边荆炒公鸡等,既有效又好吃。患者也愿意积极配合。

提到食疗,记得前两年我在香港授课,认识了老中医陈益石、林丽华夫妇。陈先生是潮汕著名老中医陈映山的儿子,除了继承各种家传效验的丸散膏丹,灵活运用于临床治病疗效好,深受患者欢迎之外,他又根据现代人的需求,提出“一病一食疗方”的口号。在香港渔人码头设点进行具体实践,这是一种非常科学的理念,对于发挥中医的优势,宣扬中国传统优秀文化,应该有积极作用。

以上从三个方面谈到了学习中医临床的诀窍,这看似是诀窍,但绝不是捷径,是要付出艰辛的努力与长期的积累才能做到的。

学好中医临床,掌握诀窍是一方面,更重要的是要树立高尚的医德。由于中医诊断疾病,全靠望闻问切,不借助任何仪器,因此在临证看病时,一定要聚精会神,细心收集杆患者体内发出的信息,认真揣摩外在因素对患者机体的感应,才能“认证无差”。遣方用药时,一定要尽量吸取古今名医的成法成方、成功的经验,不能胸无点墨,随意凑方,单凭自己的经验用事。同时掌握一些食疗、食补、养生、保健的方法,引导患者积极配合,才能取得满意的疗效。平时要多读书,多积累,治病后要多思考,多总结,带着一个充满信息、有准备的头脑上临床,才能够不辜负患者的期盼。

医生是一种高风险的职业,特别是一个中医临床医生,风险比西医更大。因为疾病的诊断、治疗,全由一人经手与承担,患者的生死安危,全系医者的一闪念之间。为了救人于危难,既要有敢于担风险、治大病的勇气,在遣方用药时,又必须小心谨慎,考虑周全,步履稳健。正如唐代著名临床家孙思邈(581-682)所概括的:“胆欲大而心欲小,智欲圆而行欲方。”做到这一点很不容易,关键在于医生要有高尚的医德,把治病救人看做是一种使命,作为一种人生的追求,而不是看成一种金钱交易。孙思邈在《备急千金要方》的序言中告诚医者:“人命至重,有贵千金,一方愈之,德逾于此。”他一辈子都是这样身体力行的。每一个学中医的人都应当以这位传颂千古、享誉中外的前辈为表率,高度重视医德,大力发扬医德,把挽救患者的生命看得比金钱更重要,把献身中医事业看得比追求名利更重要,以自己的情操和终生不懈的敬业精神,紧紧守住人类良知和社会文明的这条底线。

【本文摘自《我是铁杆中医》

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