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《伤寒论》食欲辨证要义


时间:2019年03月05日 来源:www.maizhen.org作者:皇家太医后代的老中医 点击:

有人说,中医看病啰唆,问寒问暖,不如西医干脆,患者坐下了就开检查单,报告回来就开药走人。的确,小小一个患者食欲,中医都很关注。“欲,贪也”(《说文》),因为欠谷而贪是一种需求。食饮是生命之需,患者对食物的贪求状况能反映人体生理、病理的方方面面,医者必须关注入微。

仲景在辨证论治的过程中,非常重视食欲状况的辨证。《伤寒论》中有关食欲辨证的条文竟达35条之多,这既表明食欲辨证是仲景“保胃气”学术思想的一个重要体现,也是仲景临证详于问诊的示范,应该努力学习与效法。

一、食欲多指主诉症状

《伤寒论》中食欲状况大多是患者的主诉症状,如不能食、不欲食、消谷善饥和能食等,六经各篇均有分布。

1.不能食

此指各种原因所致的不能饮食。《伤寒论》中“不能食”共有14条,见于太阳、阳明和厥阴篇中,有呕不能食、腹满不能食、反不能食、饥不能食、干呕不能食等。太阳篇之不能食(98、120条,此条目序次据新辑宋本《伤寒论》,重庆市中医学会编注,1956年重庆出版社出版,下同)悉是因误吐、误下后的变证,非太阳本经之正证。厥阴篇中之“不能食”(332、333条)是胃气将绝的危证。唯阳明篇中之“不能食”最多(185、190、191、194、209、215、226、228、251条),均属阳明本经之证,然其病机有寒、热、虚、实之不同,临床当须分辨。

2.不欲食

此指不思饮食,但仍可勉强吃一些。《伤寒论》中“不欲食”共5条,有邪热郁胸,气机不宣,影响脾胃的“嘿嘿不欲饮食”(96、97条);热结于里,不能外达的口不欲食(148条);厥阴篇中的寒痰阻滞和上热下寒的饥而不欲食(326、355条)。从病情上看,可知“不欲食”较之“不能食”要轻些,但都是食欲减退的表现。

3.能食

此指食欲尚可,也是胃气尚强的表现。《伤寒论》载“能食”者9条,根据所在条文的不同情况,分别有“若能食”(190条)、“故能食而咳”(198条)、“能食者则衄”(227条)、“虽能食”(251条)、“其人反能食而不呕”(270条)。其中有的能食是胃气和的正常现象,也有的是胃气败绝的反常现象;有的标志着疾病向愈,还有的提示疾病有恶化的趋势。

4.消谷善饥

此指进食后消化甚速,易饥饿而食欲旺盛。《伤寒论》中仅有2条,即257条“消谷善饥”和122条“当消谷引食”。病机都是胃中热盛、精微耗散所致。

5.食则欲呕

此指食欲尚有,但进食后想吐,或食入即吐,终致不能进食或进食很少。如243条“食谷欲呕”、338条“得食而呕又烦者”,以及359条“若食入口即吐”等,从文字上可以明显地看出食欲状况的轻重缓急。

此外,尚有“饮食如故”(129条)、“初欲食”(192 条)、“食不下”(273条)、“人强与谷”(398条)等,都足以说明仲景在询问病情,描述症状方面诚是一丝不苟、至微详明,这种严谨的治学精神值得我们学习。

二、与食欲相关的症状

从病机分析,《伤寒论》中与食欲有关的各种症状,有寒、热、虚、实等不同属性,以此为纲来观察食欲状况,从而为辨证论治提供依据。

1.阳明中寒

阳明属胃,中寒者乃胃中虚冷。若患者脾胃素虚,加之外寒直伤胃阳,或误用苦寒攻下,必致中虚寒盛,阳气衰微,不能腐熟水谷,因而食欲减退。如194条“阳明病,不能食,攻其热必哕,所以然者,胃中虚冷故也”;195条“阳明病,脉迟,食难用饱,饱则微烦头眩……” 191条“阳明病,若中寒者,不能食……”190条“阳明病,不能食,名中寒”;243条“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之”等均为阳明中焦虚寒证。可见,阳明虽主燥,病多阳热炽盛,但因中寒而不食者亦不少。中寒之证与体质有关,胃气素虚之体再受外寒侵袭,必然胃阳更衰,影响食欲。即使外受热邪,胃中之寒也未必就能化解,切不可认定阳明之不食都是属热属实。

2.胃中积热

邪热盛于胃者亦能杀谷,最多见者是消谷善饥、食欲亢进。如257条“假令已下,脉数不解,合热则消谷善饥……”122条“患者脉数,数为热,当消谷引食……”等将消谷能食之症辨作为“热”。但在《伤寒论》中更多见的是因里热壅盛所致的食欲减退,如太阳篇中有汗不得法而热阻于胃,转属阳明的呕而能食(185条);阳明病下后,余热不尽的“饥不能食”(228条);热结于里,不能外达的“口不欲食”(148条);蛔厥之“得食而呕又烦者” (338条);少阳热郁“嘿嘿不欲饮食”等等。由此可见,热郁中焦,既常见消谷善饥,又可影响气机升降,伤阴耗液,出现纳差食少的证候,这在辨证上不容忽视。

3.胃气虚损

食欲正常与否主要取决于脾胃的纳运功能是否协调,倘若脾胃虚弱,既不能纳谷,或虽可纳谷亦难运化等都要影响食欲。在太阳篇和阳明篇中最常见的原因是误吐、误下所致的脾胃虚弱不能食。如120条“太阳病……一二日吐之者,腹中饥,口不能食;三四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐……”陆渊雷解释说:“一二日、三四曰谓病之深浅,不可拘泥日数。病浅而误吐之,则胃受刺激而为热,故食即吐,虽饥不能食;病渐深而误吐之,则胃受刺激而充血,故不喜糜粥,欲食冷食。”又如98条:“得病六七日,脉迟浮弱……医二三下之,不能食……”此因患者气血素虚,邪人里而表未解,医见邪入,竟二三下之,重虚胃气,因而不能食。此外,太阴病的主要病机是脾虚湿盛,运化无权;其主症是腹满而吐食不下,为太阴病的提纲证之一。再如厥阴病上热下寒,风木横侮脾土,脾胃受病,胃中空虚,故“饥而不欲食,食则吐”等诸如此类的食欲变化都属虚。一般情况下,辨证时可作为鉴别脾胃虚损的特征性证候。

《伤寒论》的除中证是胃气虚极的反常现象。332条:“……今反能食者,恐为除中。食以索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈。”333条:“……当不能食,今反能食,此名除中,必死。”除中能食,是胃阳将绝前的虚性兴奋, 故总属死证,是《伤寒论》通过食欲推测疾病预后的一种方法。

4.实邪阻胃

经云:“邪气盛则实。”这里的邪气是指湿热或实痰壅积于胃,胃失和降,因之不食。如215条:“阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬耳,宜大承气汤下之。”阳明病邪已入里,阳热亢盛,理应能食,今不受食,故曰“反”,又见潮热谵语,是燥屎已成,腑实太盛之征。又如251条提出“虽能食”“虽不能食”,用以讨论大承气汤的使用时机,能食与不能食在此均是胃犹未虚之实证,但肠尚未成实。还有因停痰实积于胸胃而致“饮食入口则吐”(324条)和“饥不能食者”(355条),前者属热属实,后者病在胸不在胃,故当知饥;但又因痰涎壅盛,所以虽饥而不能食。这里所论,不仅能通过食欲状况辨明疾病的属性,而且也能通过食欲状况确定疾病的部位所在。

5.脾胃调和

《伤寒论》中能食且食入不吐者都是脾胃调和的佳象。反之,不能食或反能食、或能食而呕,多是脾胃不和之故。

试观339条“欲得食,其病为愈”、270条“其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也”、384条“下利后,当便硬,硬则能食者,愈……颇能食,复过一经能食,过之一日当愈……”以及129条“饮食如故”、192条“初欲食”等,都是脾胃调和,食欲好转,疾病向愈的条文。足以说明,食欲状况的顺逆是脾胃调和与否的重要标志。后世《脾胃论》中“善治病者,惟在调和脾胃”的学术思想,当是从《伤寒论》中得到的启示。

三、小结

仲景临证,以胃气的盛衰作为辨证、立法、处方、遣药的依据。较之二便、脉、腹、呕吐、汗出、寒热、渴与不渴等与胃气有关的症状体征,食欲状况与脾胃的关系更为直接。《素问·灵兰秘典论》曰“脾胃者,仓廪之官,五味出焉”,强调了食欲是脾胃的一大功能。“仓廪”指受纳,“五味出焉”主要是指味觉,受纳加之味觉就是食欲。根据食欲状况辨别疾病的属性,确定疾病的部位,了解疾病的传变规律,推测疾病的预后,这是仲景示我们以探骊得珠的手段。我们在理论学习和临床实践中,应当倍加珍视之。

本文摘自《老医真言》。

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