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从系统辨证脉学视角谈降压药物使用体会


时间:2019年03月12日 来源:www.maizhen.org作者:皇家太医后代的老中医 点击:

为什么研究高血压?首先,这个病最常见。其次,在现代医学中,高血压是最先提出个体化用药的疾病之一,也是最先把个体化治疗纳入诊疗指南中的一个疾病,这让我感到非常有意思,我看到了现代医学的不断完善和进步的地方。当然,也让我觉得中医有很大的发挥特长的空间。 

高血压在我国非常高发。但是人群高血压患者知晓率、治疗率和控制率都非常低,也就是所谓的“一高三低”。高血压的定义:在未服用抗高血压药情况下,成年人(年龄大于18岁)收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg为高血压。

临床上执行此标准应注意以下5点: 

   1.不同日反复测量 

   2.标准的水银柱式血压计为最基本、最可靠的测量工具 

   3.静坐休息5分钟,30分钟前禁止吸烟、饮用茶和咖啡等兴奋性食品饮料,测量时患者取坐位,其肘关节应与心脏位于同一水平。测量舒张压时以柯氏第五相音为准。应相隔2分钟重测,取2次读数的平均值。若舒张压读数相差>5mmHg,则相隔2分钟后再次测量,然后取3次读数的平均值 

   4.门诊偶测血压仍被视为最基本的指标 

   5.既往有明确高血压病史、现在正在服用降压药物治疗者,即使血压正常亦应诊断高血压 

关于高血压的国际上的分级和分层就不说了,大家如果有不明白的查查资料就好了,不是今天的重点。再提一下降压的达标要求,血压控制的目标值:普通高血压患者血压降至<140/90mmHg,年轻人或糖尿病及肾病患者降<130/80mmHg,老年人收缩压降至<150mmHg,如能耐受,还可进一步降低。

下面简单提一下常见的几类降压药物:

1、利尿剂:利尿剂的基本作用为排钠利尿,减少细胞外液容量与心排血量,从而降低血压。

2、β受体阻断剂

β1受体阻滞剂与非选择性β受体阻滞剂都具有降压作用。使心肌收缩力降低,心输出量下降,外周血管收缩减弱,使血压得以降低。

3、钙拮抗剂(CCB)CCBs的共同特点为阻止钙离子L型通道,抑制血管平滑肌钙离子内流,从而松弛血管平滑肌,降低心肌收缩能力,使血压下降。

4、ACEI ARB合在一类讲

       ACEI的降压机制包括抑制循环与组织的肾素-血管紧张素系统(RAS),减少AngII的生成,增加缓激肽与血管前列环素的生成;减少醛固酮分泌和钠潴留,减少神经末梢肾上腺素的释放。

       ARB通过选择性的阻断AngII与其I型受体(AT1)的结合,使AngII的作用受到抑制,达到降压的目的。

常用的降压药物就上面的四大类,至于α1受体阻滞剂用的较少,或是辅助降压治疗,不提了。 

   咱们用一刻钟时间把高血压的西医知识普及了一下,注意是照顾到有些医师的西医知识相对薄弱的情况,有了这个前提,我就可以接下来谈下面的。

   今天主要是谈从咱们中医的角度,确切的说也就是从辨证脉学的角度如何认识高血压,如何指导我们临床更好的使用常见的降压药物。

   大家临床上对高血压脉象是不是有体会我不知道,我99年在潍坊实习的时候就能通过号脉大致说出患者的血压,当时带教老师都觉得吃惊。当时的水平是通过号脉来体会脉管的压力,仅能大致说出患者的收缩压的数。当时也有一小部分说的不准,也不明白原因,只是当时觉得明明自己感觉压力不高啊怎么和血压计不一样?后来读了齐教授的研究生进一步学习了脉学才有进一步的体会。十年前我在齐教授身边学习时老师就教导我们,把中医学好了很多时候能指导西医的治疗。当时还不太明白,现在有了辨证脉学大家都清楚了,比如简单点的就是指导昏迷病人的补液量。我们能够利用系统脉学的手段对高血压的西医治疗方面做出一点自己的成绩也是对自己中医水平的肯定。

   大家几乎每天都在摸高血压的脉,我说一下我自己的几种体会。

先说最常见的一种情况,也是大家都会摸的一种,就是搭手就能感觉到的患者的血管壁比较硬,弹性高,一触即得,老年人多见。这种脉象要素使用到了脉管壁要素--刚,或者使用到了脉搏波要素--强。

第二种常见情况,脉搏速度快,脉管未必硬。这种脉象要素应用到了脉搏波要素--数。同时伴有一种情况,感觉脉搏来的匆忙,慌张,这种脉象要素应用到了脉搏波要素--来,真的是要素的来!

以下的几种不太好感觉了。有一种情况是感觉脉位沉,但是又感觉有向手指辐射的能量感,这种感觉应用到脉体要素的--热。这种脉象还有一种说不清的模糊感,边界模糊。另外一种脉象相反会感觉清冷感,但不是清冷感的都高,相反清冷感的高的少,清冷感伴有滑稀感 形体肥胖的血压多高。还有一种,脉象初一搭手感觉软,但逐渐感觉脉象出现虚张声势。这是一种感觉啊,感觉好累的样子,很拼命。最后一种,最后这种严格说起来不是高血压,感觉在诊脉的时候在脉搏来的时候出现血管壁的抖动、震动或者颤动的感觉,脉搏波要素的--动,这种血压不稳,时高时低。

以上就是我在体会高血压脉象方面的几种情形,我经过反复的对比,随访,总结了一下发现能用在西药的治疗上,至于大家关注的中医怎么诊治我今天不在这里讲了,我们这种大医院没有什么机会让高血压病人停用西药来吃中药的。所以,我也没有太多的关于高血压中药治愈的经验,仅谈一下和西医的结合方面的体会啊。

   第一种情况,非常适合使用钙离子拮抗剂。这种情况下降压效果稳定,对血管壁的松弛非常有效,并且出现腕踝部水肿的情况非常少见。

   第二种情况以β阻滞剂为主。长效的比如博苏或者康忻优于倍他乐克。

   第三种情况往往是收缩压和舒张压都高。这种情况下西医的降压效果不好,往往需要二联三联治疗,钙离子拮抗剂与ACEI或ARB,慎用利尿剂。清冷感的或者感觉脉稀的,首选利尿剂。如果老年人可辅助少量钙离子拮抗剂。脉象初一搭手感觉软,这种情况比较少,但是会出现很尴尬的情况:一用药就快速降压,降到很低,但是停药后不知什么时候就会升高。这种哪种降压药物都不好用。

   最后那种情况,使用镇静类药物,比如我最喜欢用罗拉,其实不是高血压,是焦虑症的一种表现,往往伴有失眠,其他的降压药物效果都不好用,如果使用ACEI类药物会有刺激性干咳这种情况出现。

还有几种顽固性高血压。继发性的不算啊,比如原醛、嗜铬细胞瘤之类。肾性高血压的也是继发的。单纯舒张压高的,西医不容易选择药物,往往使用降压药物后收缩压比舒张压降得更厉害。其次是睡眠呼吸暂停伴有的高血压不好治,与胰岛素抵抗有关的高血压难控制。

   下面谈一下我在中医方面的体会。

第一种情况大家都会,平肝、潜阳。肝主血管壁。肝对应的脉刚!

第二种情况,与心之间相关,清心、滋肝肾。那种感觉有向手指辐射的能量感的,属于中医的火、热范畴。齐教授十年前就之处与大动脉微炎症有关,我常用的处方是四妙勇安汤。

   清冷感的或者感觉脉稀的,肝肾阳虚。温补肝肾,西医认为是容量负荷过大,其实不全面。单纯利尿未触及疾病的本质。

脉象初一搭手感觉软,这种情况比较少,这种情况则需要有足够的勇气和定力!这种属于典型的气虚,重要脏器缺陷,人体高度智能的代偿!不要降压!用补中益气汤,气足后供血改善自然血压下降。这种情况临床有证明——大家有没有注意过这样一种现象?有些患有心梗、脑梗的病人住院或者门诊查体血压正常,也没有服用降压药物,问病史有高血压。但他们自述——得了脑梗或者心梗后血压就正常了。什么道理?人体重要脏器缺血——呼救——升高血压。供血未解除。脏器缺血坏死——不呼救了,血压也不高了。

还有最后那种可以中医辨证治疗,效果非常好,比如齐教授常用的半夏厚朴汤类方就挺好用的,那种胰岛素抵抗的,应用脉象要素中血流要素的-稠,与脾有关,化痰。顽痰,高压低压都高,临床中最难脉诊判断的血压就是单纯舒张压高,要从脉的下降支的管壁及血流来整体把握。我这里是西医为主,中医为辅。

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