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中医辨证思维的12个关键点


时间:2019年07月01日 来源:www.maizhen.org作者:皇家太医后代的老中医 点击:

辨证论治是中医的特色,这种特色靠的是中医的思维。

笔者行医35年来,在临床工作的摸爬滚打中,逐渐形成了自己的辨证思维模式,愿与同道探讨。

辨证之首,注意主症

辨证之首,首先应抓其主症,因为主症是辨证的要点、治疗的重心。

抓主症应从几方面着手。

一是主症多在一般问讯病人何处不适时的第一句回答中出现,既是病人希望你解决的主要问题,也是常见疾病的主要问题,如胃痛、头痛;

二是在证中找主症,如病人反映心烦、心慌、头晕、耳鸣、入睡难,显然失眠是其主症;

三是病人不知道什么是主症,医者多费心思,尽量找出主症与主因。

辨证之性,注意兼症

辨证,既要辨病位,又要辨病性。

而辨别疾病的性质,实际上就是辨疾病的寒热虚实。而辨证之性,主要是辨兼症之性质。如胃脘痛者,病位在胃,其兼症中喜温为寒,喜按为虚,合而辨之,谓之虚寒。当然,辨疾病之性,也可辨舌苔和脉象。如脉沉迟无力,其沉主里,其迟主寒,无力主虚,合而辨之,谓里虚寒证。

需要注意的是,临床有主症与兼症病性不一致或相反的情况,这就要求医者仔细琢磨,既要主兼分明,真伪分明,又要辨清病位与病性。
辨证中证,注意联系

辨证之中,多见证中有证。如胃肠不适病人,既有寒凝气滞型胃脘痛,又有肾阳虚之五更泻。一为新病,一为久病;一为实证,一为虚证;一在上腹,一在下腹;一以温散,一以温补。故选方既选良附丸主治胃痛,又选四神丸兼顾泄泻。待胃脘痛愈,又在主选四神丸的基础上合理中汤治疗五更泻。故辨证之中,一定要注意证中之证。只有掌握好两个证型之间的联系,才能抓好主治、兼治、合治、先治、后治之机。

辨证外之证,注意夹杂

所谓证外之证,是指临床表现中有两个系统以上的疾病证候群。如内科证候、妇科证候、五官科证候同时并存。怎么辨?其辨证原则是在先治某一系统疾病的证候时,一定要兼顾其他疾病的证候,尤其是在主辨证候与兼顾证候病性不一致或相反时,更要注意其错杂、繁杂的特点。如胃脘为虚寒、肠道为湿热、咽喉为实火,在多证并存、证外有证的情况下,一定要统筹兼顾,主次分明,千万不能顾此失彼。
辨静态之证,注意守法

静态之证,是指疾病的病位、病性表现为恒态时期,或为气虚,或为血寒,或为肝经湿热……此期病位、病性已定,一旦辨证准确,疗效可以,就效不更方,可守法守方。

辨动态之证,注意灵活

动态之证,是指经过治疗后临床表现出现了变化。如湿热带下,应用龙胆泻肝汤治疗后,带量减少,带色由黄变白,带质由稠变稀,带味已轻,瘙痒已除,说明湿热病邪已轻。此时是效不更方,守方守法,继续按肝经湿热巩固治疗,还是根据现有的带白、质稀症状,按肝虚带下论治,改用健脾利湿之剂呢?如何定夺,要靠医生的经验,要行方圆智,胆大心细,临证需灵活掌握。

辨无证之证,注意隐症

临床有无证可辨之证。如乙肝无症状的“小三阳”、“大三阳”,糖尿病无症状的血糖偏高,化验提示的尿中潜血,B超提示的无自觉症状的结石、积水和各种肿瘤的早期阶段,因其无证可辨,皆属无证之证。临床要根据个体的病史、体质、个性,结合临床经验,借助现代各种理化检验手段,寻找蛛丝马迹,找到隐症所在,由无证可辨为有证可辨。

辨错杂之证,注意调平

慢性胃炎,临证每见寒热、错杂证候,既见胃脘痞满、喜温喜按之虚寒象,又有口干、口苦、苔黄腻之热象,或见口腔溃疡,或见大便偏干,对此寒热错杂之证,我多选半夏泻心汤,用温清并用之法,以平衡胃腑调节功能,临证用之,疗效满意。同样治疗虚实错杂、升降错杂之证,总以平调为要。
辨有效之证,注意病程

对于药后有效的病人,要注意其服药疗程。如感冒、暑热之证,病程短,疗程亦应短,多服药3剂而愈,不必继服。对于慢性病人,临证或效不更方、或做些微调,使渐治渐佳。可1日1剂,亦可隔日1剂,或连服2剂停1天,亦可1周服2剂。对于滑胎病人,其疗程多间服至病人上次流产后的1月以上。对于颤证病人,多长期间隔服用,取减西药毒副作用之效,以增止颤之功。
辨无效之证,注意审查

药后无效的病人,临证要细心审查。属于辨证用药无差误者,多系病程长、邪气未被制服,应坚持原方,不要轻易改方,否则越改越乱。而对于辨证用药不妥者,应细审其因,当机立断,及时纠正。
辨先效后无效之证,注意演变

临床有先效后不效之证,即先服数剂疗效很好,再服则效果不理想。这种情况有两种可能:一是药应变而未变之故,当责之于医,如胃脘痞满中的寒热错杂证型,应用半夏泻心汤后,黄苔已退,口苦已止,表明热象已除,虚寒证成为主要矛盾,而继服半夏泻心汤,其药性偏寒,故而不效,当改用黄芪建中汤、理中汤、四君汤即可;第二种可能是病人自身因素,如饮食、起居、情志变化等影响所致,医者当帮助病人查找原因,指导病人服药,并注意服药期间的调理方法。
辨药后加重之证,注意审因

对于服药后病情加重的病人,除用药失当外,还有药性与病情相争较剧而出现病情加重之象。临证必须区别对待,慎重而定。用药失当者,要及时更方。药病相争者,在服药前就应告知病人。对于药后出现不良反应者,要查找其因,或减少服药剂量,或改变服药时间,或增减方中药物,或停药观察。总之要认真对待,不可粗枝大叶。

来源:搜狗《中医辨证思维的12个关键点》



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