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中药方剂——泻下剂


时间:2019年07月01日 来源:www.maizhen.org作者:皇家太医后代的老中医 点击:

凡以泻下药为主组成,具有通导大便、排除胃肠积滞、荡涤实热,或攻逐水饮、寒积等作用,治疗里实证的方剂,统称泻下剂。本类方剂是根据《素问·阴阳应象大论》“其下者,引而竭之;中满者,泻之于内”的理论立法。属于“八法”中的“下法”。

   形成里实证的病因不一,有因热而结者,有因寒而结者,有因燥而结者,有因水而结者,人体体质有虚实之异,故治法、用药亦随之而不同。因热结者,宜寒下;因寒结者,宜温下;因燥结者,宜润下;因水结者,宜逐水;邪实而正虚者,又当攻补兼施。因而泻下剂相应地分为寒下、温下、润下、逐水和攻补兼施五类。

泻下剂是为里实证而设,用于表证已解,里实已成之时。若表证未解,里实虽成,亦不可纯用泻下剂,以防表邪随下法内陷而变生他证,应权衡表证与里实证之轻重缓急,或先解表后攻里,或表里双解,方能切合病情。若兼瘀血、虫积、痰浊,则宜配合活血祛瘀、驱虫、化痰等法。对年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血者,均应慎用或禁用,必要时宜配伍补益扶正之品,以其攻邪不忘扶正。泻下剂大都易伤胃气,使用时应得效即止,慎勿过剂。同时,服药期间应注意调理饮食,少食或忌食油腻或不易消化的食物,以免重伤胃气。 

 

第一节   寒下

 

   寒下剂,适用于里热积滞实证。症见大便秘结,腹部胀满疼痛,甚或潮热,苔黄厚,脉实等。常用寒下药如大黄、芒硝等为主组成方剂。由于实热积滞于肠胃,易致气机升降阻滞,甚则导致气滞血瘀,故常配伍行气与活血祛瘀药如厚朴、枳实、木香、桃仁、丹皮等。代表方如大承气汤、大黄牡丹汤。

 

大承气汤

《伤寒论》

 

   [组成]大黄酒洗,四两(12g)   厚朴去皮,炙,半斤(24g)   枳实炙,五枚(12g)   芒硝三合(9g)

   [用法]上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更上微火一二沸,分温再服。得下,余勿服(现代用法:水煎,先煎厚朴、枳实,后下大黄,芒硝溶服)。

   [功用]峻下热结。

    [主治]

   1.阳明腑实证。大便不通,频转矢气,脘腹痞满,腹痛拒按,按之则硬,甚或潮热谵语,手足溅然汗出,舌苔黄燥起刺,或焦黑燥裂,脉沉实。

   2.热结旁流证。下利清水,色纯青,其气臭秽,脐腹疼痛,按之坚硬有块,口舌干燥,脉滑实。

   3.里热实证之热厥、痉病或发狂等。

   [方解]本方为治阳明腑实证的主方。其成因系由伤寒之邪内传阳明之腑,入里化热,或温病邪入胃肠,热盛灼津,燥屎乃成,邪热与肠中燥屎互结成实所致。实热内结,胃肠气滞,腑气不通,故大便秘结不通、频转矢气、脘腹痞满胀痛;燥屎结聚肠中,则腹痛拒按,按之坚硬;里热炽盛,上扰神明,故谵语;四肢皆禀气于阳明,阳明经气旺于申酉之时,热结于里,郁蒸于外,故潮热、手足溅然汗出;舌苔黄燥或焦黑燥裂,脉沉实是热盛津伤,燥实内结之征。前人将本方证的证候特点归纳为“痞、满、燥、实”四字。所谓“痞”,即自觉胸脘闷塞不通,有压重感;“满”,是脘腹胀满,按之有抵抗感;“燥”,是肠中燥屎干结不下;“实”,是实热内结,腹痛拒按,大便不通,或下利清水而腹痛不减,以及潮热谵语,脉实等。至于“热结旁流”证,乃燥屎坚结于里,胃肠欲排不能,逼迫津液从燥屎之旁流下所致。热厥、痉病、发狂等,皆因实热内结,或气机阻滞,阳气受遏,不能外达于四肢;或热盛伤津劫液,筋脉失养而挛急;或胃肠浊热上扰心神,神明昏乱等所造成。证候表现虽然各异,然其病机则同,皆是里热结实之重证,法当峻下热结,急下存阴,釜底抽薪。方中大黄苦寒通降,泻热通便,荡涤胃肠实热积滞,是为君药。芒硝咸寒润降,泻热通便,软坚润燥,以除燥坚,用以为臣。硝、黄配合,相须为用,泻下热结之功益峻。实热内阻,腑气不行,故佐以厚朴下气除满、枳实行气消痞,合而用之,既能消痞除满,又使胃肠气机通降下行以助泻下通便。四药相合,共奏峻下热结之功。本方峻下热结,承顺胃气之下行,故名“大承气”。吴瑭《温病条辨》说:“承气者,承胃气也……曰大承气者,合四药而观之,可谓无坚不破,无微不入,故曰大也。”   ’

   热结旁流,治以大承气汤,是因“旁流”为现象,燥屎坚结才是本质,故用峻下,使热结得去,“旁流”可止,乃属“通因通用”之法。

   热厥,治以大承气汤,是因四肢厥冷为假象,里实热结是本质,所谓“热深者,厥亦深”,四肢虽厥寒,但必见大便秘结、腹痛拒按、口干舌燥、脉滑实等实热证候,故用寒下,使热结得下,气机宣畅,阳气敷布外达,而厥逆可回。这种用寒下之法治厥冷之证,亦称为“寒因寒用”。

   本方煎服方法为先煎枳、朴,后下大黄,芒硝溶服。因大黄生用、后下则泻下之力峻,久煎则泻下之力缓,正如《伤寒来苏集·伤寒附翼》所说:“生者气锐而先行,熟者气钝而和缓。”

    [运用]

   1.辨证要点 本方为治疗阳明腑实证的基础方,又是寒下法的代表方。临床应用以痞、满、燥、实四症,及舌红苔黄,脉沉实为辨证要点。

2.加减变化 若兼气虚者,宜加人参以补气,以防泻下气脱;兼阴津不足者,宜加玄参,生地等以滋阴润燥。

3.现代运用 本方常用于急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、幽门梗阻,以及某些热性病过程中出现高热、神昏谵语、惊厥、发狂而见大便不通、苔黄脉实者。

4.使用注意 本方为泻下峻剂,凡气虚阴亏、燥结不甚者,以及年老、体弱等均应慎用;孕妇禁用;注意中病即止,以免耗损正气。

   【附方】

   1.小承气汤(《伤寒论》)  大黄酒洗,四两(12g) 厚朴去皮,炙,二两(6g)  枳实炙,三枚大者(9g) 以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。初服当更衣,不尔者,尽饮之。若更衣者,勿服之。功用:轻下热结。主治:阳明腑实轻证。谵语潮热,大便秘结,胸腹痞满,舌苔老黄,脉滑而疾;或痢疾初起,腹中胀痛,里急后重者。

   2.调胃承气汤(《汤伤寒论》) 大黄去皮,清酒洗,四两(12g) 甘草炙,二两(6g)  芒硝半升(9g) 以水三升,煮二物至一升,去滓,内芒硝,更上微火一二沸,温顿服之,以调胃气。功用:缓下热结。主治:阳明病胃肠燥热证。大便不通,口渴心烦,蒸蒸发热,或腹中胀满,或为谵语,舌苔正黄,脉滑数;以及胃肠热盛而致发斑吐衄,口齿咽喉肿痛等。

   3.复方大承气汤(《中西医结合治疗急腹症》) 厚朴(15-20g)  炒莱菔子(15-30g) 枳壳(15g)  桃仁(9g) 赤芍(15g)  大黄后下(9-15g) 芒硝冲服(9-15g) 水煎服。最好用胃管注入,经2~3小时后,可再用本方灌肠,以加强攻下之力,有助于梗阻之解除。功用:通里攻下,行气活血。主治:单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者。

上述三方皆为大承气汤类方。四个承气汤均用大黄以荡涤胃肠积热。大承气汤硝、黄并用,大黄后下,且加枳、朴,故攻下之力颇峻,为“峻下剂”,主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证;小承气汤不用芒硝,且三味同煎,枳、朴用量亦减,故攻下之力较轻,称为“轻下剂”,主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证;调胃承气汤不用枳、朴,后纳芒硝,但大黄与甘草同煎,故泻下之力较前二方缓和,称为“缓下剂”,主治阳明燥热内结,有燥、实而无痞、满之证;复方大承气汤由大承气汤(枳壳易枳实)加炒莱菔子、桃仁、赤芍而成,故行气导滞、活血祛瘀作用增强,适用于单纯性肠梗阻而气胀较重者,并可预防梗阻导致局部血瘀气滞引起的组织坏死。

【文献摘要】

1.原书主治 《伤寒论·辨阳明病脉证并治》:“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘。有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足戢然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。”

“阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也;若能食者,但硬耳,宜大承气汤下之。”

 2.方论选录 吴昆《医方考》卷1:“伤寒阳邪入里,痞、满、燥、实、坚全俱者,急以此方主之。调胃承气汤不用枳、朴者,以其不作痞满,用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也;小承气汤不用芒硝者,以其实而未坚,用之恐伤下焦血分之真阴,谓不伐其根也;此则上中下三焦皆病,痞、满、燥、实、坚皆全,故主此方以治之。厚朴苦温以去痞,枳实苦寒以泄满,芒硝咸寒以润燥软坚,大黄苦寒以泄实去热。”

   【临床报道】

大承气汤口服及灌肠治疗急性肠梗阻30例,获得良好疗效。其中机械性肠梗阻18例,麻痹性肠梗阻12例;病程最长5天,最短6小时。其典型的症状是:腹痛,腹胀,呕吐,便秘;查体:腹部轻度压痛,肠型和肠蠕动波,肠鸣音亢进或减弱,金属音及气过水声;X线摄片:小肠积气积液。以生大黄12g,芒硝30g,枳实、厚朴各15g。2剂,分别浓煎,每剂lOOml,口服及保留灌肠。如未奏效,12小时后再煎2剂,药量加倍,同时配合胃肠减压、补液及抗感染。结果:显效16例,有效6例,总有效率73.3%,其中18例麻痹性肠梗阻全部有效,12例机械性肠梗阻也有4例有效o[王紫逸.大承气汤治疗急性肠梗阻30例。实用中医药杂志 1999;15 (5):19]

   【实验研究】

大承气汤能促进豚鼠结肠带平滑肌细胞的细胞膜去极化,加快慢波电位发放,增加峰电位的发放频率;能促进胆囊切除术患者血浆胃动素水平的回升和实验性肠梗阻家兔十二指肠肠壁血管活性肠肽(VIP)水平下降;抑制肠梗阻大鼠45Ca2+内流和肠粘膜组胺含量及血浆组胺酶活性的降低,阻止小鼠离体小肠对葡萄糖和Na+吸收;能显菪抑制实验性腹膜炎家兔肾、空肠、回肠、胃粘膜、胃浆肌层等血流量的大幅度降低,抑制肠梗阻动物门静脉、肠壁组织的VIP水平增高。此外,该方还有一定抗菌、抗内毒素作用,对于腹内感染患者本方可加速血中内毒素的消除,抑制肿瘤坏死因子的诱生,降低前列腺素E2水平。实验研究主要从梗阻、血运障碍及感染等方面揭示了大承气汤治疗急腹症的机理。[邓文龙,等.近年中医方剂药理学研究进展(上)。中国实验方剂学杂志 1995;(1):5] 

 

大黄牡丹汤

《金匮要略》

 

   [组成]大黄四两(12g)   牡丹一两(3g)   桃仁五十个(9g)   冬瓜仁半升(30g)   芒硝三合(9g)

   [用法]以水六升,煮取一升,去滓,内芒硝,再煎沸,顿服之(现代用法:水煎服)。

   [功用]泻热破瘀,散结消肿。

   [主治]肠痈初起,湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按,按之其痛如淋,甚则局部肿痞,或右足屈而不伸,伸则痛剧,小便自调,或时时发热,自汗恶寒,舌苔薄腻而黄,脉滑数。

   [方解]本方所治之肠痈,多由肠中湿热郁蒸,气血凝聚所致。湿热与气血互结成痈,不通则痛,故右少腹疼痛拒按,甚成肿痞;按之其痛如淋,而小便自调,无淋沥不畅之感,则知其非淋证;喜屈右足而不伸,伸则痛剧,是为缩脚肠痈;或时时发热,自汗恶寒,是肠痈已成,气血郁滞,营卫失和使然;舌苔黄腻,脉滑数为湿热内蕴之征。 《成方便读》说:“病既在内,与外痈之治,又自不同。然肠中既结聚不散,为肿为毒,非用下法,不能解散。”故治法宜泻热祛湿,破瘀消痈。方中大黄苦寒攻下,泻热逐瘀,荡涤肠中湿热瘀结之毒;丹皮苦辛微寒,能清热凉血,活血散瘀,两药合用,泻热破瘀,共为君药。芒硝咸寒,泻热导滞,软坚散结,助大黄荡涤实热,使之速下;桃仁活血破瘀,合丹皮散瘀消肿,共为臣药。冬瓜仁甘寒滑利,清肠利湿,引湿热从小便而去,并能排脓消痈,为治内痈要药,是为佐药。综观全方,合泻下、清利、破瘀于一方,湿热得清,瘀滞得散,肠腑得通,则痈消而痛止,为治湿热瘀滞肠痈的有效方剂。

   《金匮要略》云:“脉洪大者,脓已成,不可下也。”但在本方的用法中又说:“有脓当下,如无脓当下血。”后世医家对此认识不一,现在一般认为肠痈初起,证属湿热血瘀之实证者,脓未成或脓成未溃,均可用之。

    [运用]

   1.辨证要点 本方为治疗湿热血瘀肠痈的常用方。临床应用以右下腹疼痛拒按,舌苔黄腻,脉滑数为辨证要点。

   2.加减变化 若热毒较重者,加蒲公英、金银花、紫花地丁、败酱草以加强清热解毒之力;血瘀较重者,加赤芍、乳香、没药以活血祛瘀。

   3.现代运用 本方常用于急性单纯性阑尾炎、肠梗阻、急性胆道感染、胆道蛔虫、胰腺炎、急性盆腔炎、输卵管结扎后感染等属湿热瘀滞者。

 4.使用注意 凡肠痈溃后以及老人、孕妇、产后或体质过于虚弱者均应慎用或忌用。

    【附方】

   1.清肠饮(《辨证录》)  银花三两(90g) 当归二两(60g)  地榆一两(30g) 麦冬一两(30g)  元参一两(30g) 生甘草三钱(lOg)  薏仁五钱(15g) 黄芩二钱(6g)  水煎服。功用:活血解毒,滋阴泻火。主治:大肠痈。

   本方与大黄牡丹汤同具清热活血消痈之功,均用于肠痈。但大黄牡丹汤长于泻下破瘀,用于肠痈初起,少腹肿痞伴便秘或大便涩滞不畅者;而清肠饮长于解毒、滋阴,用于肠痈屡发,毒甚且伴口干、舌红少津等阴伤表现者。

   2.阑尾化瘀汤(《新急腹症学》)  银花 川楝子(各15g)  大黄后下 牡丹皮  桃仁延胡索 木香(各9g) 水煎服。功用:行气活血,清热解毒。主治:瘀滞型阑尾炎初期。发热,脘腹胀闷,腹痛,右下腹局限性压痛,反跳痛;或阑尾炎症消散后,热象不显著,而见脘腹胀闷、嗳气纳呆。

   3.阑尾清化汤(《新急腹症学》)  银花 蒲公英  牡丹皮  大黄 川楝子  赤芍  桃仁 生甘草 水煎服。功用:清热解毒,行气活血。主治:急性阑尾炎蕴热期,或脓肿早期,或轻型腹膜炎。低热,或午后发热,口干渴,腹痛,便秘,尿黄。

   4.阑尾清解汤(《新急腹症学》)  金银花(60g) 大黄(25g)  冬爪仁 蒲公英(各30g)  牡丹皮(15g) 川楝子  生甘草(各10g) 木香(6g) 水煎服。功用:清热解毒,攻下散结,行气活血。主治:急性阑尾炎热毒期。发热恶寒,面红目赤,唇干舌燥,口渴欲饮,恶心呕吐,腹痛拒按,腹肌紧张,有反跳痛,大便秘结,舌质红,苔黄燥或黄腻,脉洪大滑数。

   阑尾化瘀汤、阑尾清化汤、阑尾清解汤三方,是在古方大黄牡丹汤的基础上,根据中医理论,参照现代研究成果而创立的治疗急性阑尾炎的新方。阑尾化瘀汤以行气活血药为主,辅以清热解毒、通里攻下之品组方,长于行气活血、清热解毒,用于瘀滞型阑尾炎初期,或阑尾炎症消散后;阑尾清化汤以清热解毒为主,辅以行气活血、通里攻下之品组方,长于清热解毒、行气活血,用于急性阑尾炎蕴热期,或脓肿早期,或轻型腹膜炎;阑尾清解汤以清热解毒、攻下散结为主,辅以行气活血组方,功专清热解毒、攻下散结、行气活血,用于急性阑尾炎热毒期。

    【文献摘要】

   1.原书主治 《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治》:“肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血;脉洪数者,脓已成,不可下也,大黄牡丹汤主之。”

   2.方论选录 徐彬《金匮要略论注》卷18:“大黄牡丹皮汤乃下方也。牡丹、桃仁泻其血络,大黄、芒硝下其结热,冬瓜子下气散热,善理阳明,而复正气。然此方虽为下药,实内消药也,故稍有脓则从下去,无脓即下出血之已被毒者,而肿消矣。”

    【临床报道】

   杨氏以大黄牡丹汤加减治疗慢性盆腔炎177例,其中附件炎93例、卵巢脓肿28例、慢性结缔组织炎50例、盆腔腹膜炎6例。基本方:大黄、丹皮、桃仁、冬瓜子、黄芪、丹参、香附、菟丝子、黄柏、甘草。水煎服,1日1剂,分3次服。半个月为1疗程。结果:治愈118例,显效35例,好转16例,无效者8例,总有效率为95.48%。[杨世勤,等,大黄牡丹汤加减治疗慢性盆腔炎177例疗效观察。甘肃中医 1998;1 1(6):27]

 

大陷胸汤

                                                  《伤寒论》

   【组成】大黄去皮,六两(lOg)  芒硝一升(lOg) 甘遂一钱匕(lg)

   【用法】上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,内芒硝,煮一二沸,内甘遂末,温服一升。得快利,止后服(现代用法:水煎,溶芒硝,冲甘遂末服)。

   【功用】泻热逐水。

   【主治】水热互结之结胸证。心下疼痛,拒按,按之硬,或从心下至少腹硬满疼痛,手不可近。伴见短气烦躁,大便秘结,舌上燥而渴,日晡小有潮热,舌红,苔黄腻或兼水滑,脉沉紧或沉迟有力。

   【方解】本方证因表证未解而误下,或因误下而邪气内陷,热邪与水饮搏结于胸膈所致,为大结胸证。水热内结,气不得通,轻则但见心下硬满而痛,甚则从心下至少腹硬满而痛不可近;腑气不通,故大便秘结;邪热与水饮互结,津液不得上承,故舌燥口渴;此时燥热已累及阳明,但因水热互结,故只表现为“日晡小有潮热”;因邪盛而正不虚,故脉沉紧,按之有力。本证水热内结,故当泻热逐水。方中甘遂善攻逐水饮,泻热破结,为君药。大黄、芒硝荡涤肠胃,泻结泄热,润燥软坚,为臣佐之用。综观全方,泻热与逐水并施,使水热之邪从大便而去,且药简量大,力专效宏,为泻热逐水之峻剂。      

   本方煎法为大黄先煮,乃取其“治上者制宜缓”之意。

   本方与大承气汤虽同为寒下峻剂,都用大黄、芒硝以泻热攻下,但二方主治证之病因、病位不同,故其配伍及用法均有差异。尤怡在《伤寒贯珠集》中曾说:“大陷胸与大承气汤其用有心下、胃中之分。以愚观之,仲景所云心下者,正胃之谓,所云胃中者,正大小肠之谓也。胃为都会,水谷并居,清浊未分,邪气入之,夹痰杂食,相结不解,则成结胸。大小肠者,精华已去,糟粕独居,邪气人之,但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪,大陷胸并主心下水食;燥粪在肠,必借推逐之力,故须枳、朴;水饮在胃,必兼破饮之长,故用甘遂。且大承气先煮枳、朴,而后纳大黄,大陷胸先煮大黄而后内诸药。夫治上者制宜缓,治下者制宜急,而大黄生则行速,熟则行迟,盖即一物,而其用又不同如此。”

    【运用】

   1.辨证要点 本方为治疗大结胸证的常用方。临床应用以心下硬满,疼痛拒按,便秘,舌燥,苔黄,脉沉有力为辨证要点。

   2.现代运用 本方常用于急性胰腺炎、急性肠梗阻、肝脓疡、渗出性胸膜炎、胆囊炎、胆石症等属于水热互结者。

   3.使用注意 凡平素虚弱,或病后不任攻伐者,禁用本方。因本方为泻热逐水峻剂,既要防止利下过度,伤及正气,又要及时攻下,以防留邪为患。能否继续攻下,应视药后快利与否而定。

    【文献摘要】

   1.原书主治 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气烦躁,心中燠侬,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。”

  “伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。”

2.方论选录 张秉成《成方便读》卷1:“治太阳表邪不解而反下之,热陷于里,其人素有水饮停胸,以致水热互结心下,满而硬痛,手不可近,不大便,舌上燥而渴,成结胸胃实之证。以甘遂之行水直达所结之处,而破其游囊;大黄荡涤邪热;芒硝咸润软坚。三者皆峻下之品,非表邪尽除、内有水热互结者,不可用之。”

 

 第二节 温    下

 

   温下剂,适用于里寒积滞实证。症见大便秘结,脘腹胀满,腹痛喜温,手足不温,甚或厥冷,脉沉紧等。寒邪非温不去,积滞非下不除,故常用泻下药大黄、巴豆等与温里药附子、干姜、细辛等配伍,变寒下药为温下之用,以达温散寒结、通下里实之功。若寒积兼有脾气不足者,宜适当配伍补气之品如人参、甘草等。代表方如大黄附子汤、温脾汤。

 

大黄附子汤

                                   《金匮要略》

 

   【组成】大黄三两(9g)  附子炮,三枚(12g) 细辛二两(3g)

【用法】以水五升,煮取二升,分温三服。若强人煮取二升半,分温三服。服后如人行四五里,进一服(现代用法:水煎服)。

【功用】温里散寒,通便止痛。           

【主治】寒积里实证。腹痛便秘,胁下偏痛,发热,手足厥冷,舌苔白腻,脉弦紧。

【方解】本方证因寒邪与积滞互结于肠道所致。寒为阴邪,其性收引,寒人于内;阳气失于温通,气血被阻,故见腹痛;寒邪阻于肠道,传导失职,故大便不通;寒邪凝聚于厥阴,则胁下偏痛;积滞留阻,气机被郁,故发热;阳气不能布达四肢,则手足厥逆;舌苔白腻,脉弦紧为寒实之征。治当温散寒凝以开闭结,通下大便以除积滞,立温阳通便之法。本方意在温下,故重用辛热之附子,温里散寒,止腹胁疼痛;以苦寒泻下之大黄,泻下通便,荡涤积滞,共为君药。细辛辛温宣通,散寒止痛,助附子温里散寒,是为臣药。大黄性味虽属苦寒,但配伍附子、细辛之辛散大热之品,则寒性被制而泻下之功犹存,为去性取用之法。三味协力,而成温散寒凝、苦辛通降之剂,合成温下之功。

附子与细辛相配是仲景方中治疗寒邪伏于阴分的常用组合,如麻黄细辛附子汤中是与麻黄同用,意在助阳解表;本方是与苦寒泻下之大黄同用,重在制约大黄寒性,以温下寒积笔意在温阳通便。一药之异,即变助阳解表而为温下之法,且方中附子用至3枚,远比麻黄细辛附子汤为大,此中轻重,大有深意,临证用药当细心体会。

【运用】

1.辨证要点 本方为温下法的代表方,又是治疗冷积便秘实证的常用方。临床应用以腹痛便秘,手足厥冷,苔白腻,脉弦紧为辨证要点。

2.加减变化 腹痛甚,喜温,加肉桂温里祛寒止痛;腹胀满,可加厚朴、木香以行气导滞;体虚或积滞较轻,可用制大黄,以减缓泻下之功;如体虚较甚,加党参、当归以益气养血。

3.现代运用 本方常用于急性阑尾炎、急性肠梗阻、睾丸肿痛、胆绞痛、胆囊术后综合征、慢性痢疾、尿毒症等属寒积里实者。

4.使用注意使用时大黄用量一般不超过附子。

【文献摘要】

1.原书主治 《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》:“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”

 2.方论选录 周扬俊《金匮玉函二注》卷10:“此寒邪之在中、下二焦也。胁下属厥阴之部分,于此偏痛,必有所积,积而至于发热,其为实可知也。及视其脉不滑数而紧弦,洵为阴脉,果是阴邪结于阴位矣。且紧属痛,固因寒而痛;弦为实,亦因寒而实。故非下则实不去,非温则寒不开。然肝肾同一治也,厥阴之实,系少阴之寒而实,苟不大用附子之热,可独用大黄之寒乎?入细辛者,通少阴之经气也,以寒实于内而逼阳于外也,或里有寒表有热,但未可定也。” 

   【临床报道】

徐氏用大黄附子汤随证加减治疗46例慢性肾功能不全证属肾阳亏虚,气化不行,水湿郁结,弥漫三焦者。结果:显效16例,有效22例,无效8例,总有效率82.6%。[徐俊业,大黄附子汤治疗慢性肾功能不全46例。成都中医药大学学报 1999; 22 (2):24]

   【实验研究】

配伍研究发现,该方能显著促进寒积便秘型小鼠排便,增其排便量。经拆方分析,单用大黄对模型无泻下作用,与附子、细辛合用则作用明显增强,且附子、细辛能对抗小鼠体表温度下降和改善肠道运动。[金若敏,等.大黄附子汤温阳通便作用的研究。中药药理与临床 1992;8 (6):3]

 

温脾汤

《备急千金要方》

 

   [组成]大黄五两(15g)  当归 干姜各三两(各9g)   附子 人参  芒硝 甘草各二两(各6g) 

   [用法]上七味,口父咀,以水七升,煮取三升,分服,一日三次(现代用法:水煎服)。

   [功用]攻下冷积,温补脾阳。

   [主治]阳虚寒积证。腹痛便秘,脐下绞结,绕脐不止,手足不温,苔白不渴,脉沉弦而迟。

   [方解]本方证因脾阳不足,阴寒内盛,寒积中阻所致。寒实冷积阻于肠间,腑气不通,故便秘腹痛、绕脐不止;脾阳不足,四末失于温煦,则手足不温;脉沉弦而迟,是阴盛里实之征。本方证虽属寒积便秘,但脾阳不足是为致病之本,若纯用攻下,必更伤中阳;单用温补,则寒积难去,惟攻遂寒积与温补脾阳并用,方为两全之策。方中附子配大黄为君,用附子之大辛大热温壮脾阳,解散寒凝,配大黄泻下已成之冷积。芒硝润肠软坚,助大黄泻下攻积;干姜温中助阳,助附子温中散寒,均为臣药。人参、当归益气养血,使下不伤正为佐。甘草既助人参益气,又可调和诸药为使。诸药协力,使寒邪去,积滞行,脾阳复。综观本方,由温补脾阳药配伍寒下攻积药组成,温通、泻下与补益三法兼备,寓温补于攻下之中,具有温阳以祛寒、攻下不伤正之特点。

   本方与大黄附子汤同属温下剂,都能主治寒积便秘。本方是由脾阳不足,中气虚寒,而致冷积内停,证属虚中夹实,故方中配以干姜、人参、甘草以顾护中阳;大黄附子汤为寒积里实证,证实无虚,故配细辛辛温宣通,助附子散寒止痛。

    [运用]

   1.辨证要点 本方为治疗脾阳不足,寒积中阻的常用方。临床应用以腹痛,便秘,手足不温,苔白,脉沉弦为辨证要点。

   2.加减变化 若腹中胀痛者,加厚朴、木香以行气止痛;腹中冷痛,加肉桂、吴茱萸以增强温中祛寒之力。

   3.现代运用  本方常用于急性单纯性肠梗阻或不全梗阻等属中阳虚寒,冷积内阻者。

    [文献摘要]

   1.原书主治  《备急千金要方》卷13:“治腹痛,脐下绞结,绕脐不止。”

   2.方论选录 朱良春,等《汤头歌诀详解》:“温脾汤是四逆汤(姜、附、草)加人参、当归、大黄、芒硝四药所组成。四逆汤功能温脾祛寒,加大黄、芒硝,是取其泻下除积,加人参、当归,是取其益气养血。由于四逆性属温热,可以改变硝、黄苦寒之性,所以本方功专驱逐寒积,属于温下的范畴。假使热实里结,津伤便秘,当用寒下剂,而决非此方所宜。’

    [临床报道]

   薛氏用本方为主治疗9例小儿麻痹性肠梗阻,患儿年龄3~16个月,平均9.8个月。病因中毒性消化不良4例,重症肺炎、霉菌性肠炎并Ⅱ度营养不良各2例;急性菌痢并急性肠炎1例,其中病危5例。用药1-3剂后,肠鸣音恢复,排气排便、腹胀基本消失者7例无效2例。[薛昌森.温脾汤为主治疗小儿麻痹性肠梗阻9例。中医杂志 1993;(1):24]

    [实验研究]

   通过临床观察,温脾汤有改善肾功能、改善血液流变学指标的作用。用温脾汤治疗的慢性肾功能衰竭(CRF)证属脾肾虚衰、湿浊内生者,全血粘度、血浆粘度、红细胞聚集指数、红细胞电泳均显著降低,而对照组这方面作用不明显。说明温脾汤有改善CRF高粘血症的作用。其作用机理可能是通过调整整体状态、改善肾功能、改善体内“粘、聚、集凝”状态,达到改善CRF患者高粘血症的作用。由于全血粘度增高可增加外周血管阻力使血压升高,甚至诱发高血压脑病,所以对CRF患者能在肾功能改善的同时,降低全血粘度,这对治疗CRF很有意义。[徐书立.温脾汤对慢性肾衰病入血液流变学的影响。中医研究 1999;12(6):22]

 

第三节  润下

 

   润下剂,适用于肠燥津亏,大便秘结证。症见大便干结,小便短赤,舌苔黄燥,脉滑实;或大便秘结,小便清长,面色青白,腰膝酸软,手足不温,舌淡苔白,脉迟。前者属肠胃燥热之“热秘”,常用润下药如麻子仁、杏仁、郁李仁之类,适当配伍寒下药如大黄、芒硝以及滋阴养血药如白芍、当归等组成方剂。后者为肾气虚弱之“虚秘”,常用温肾益精、养血润肠药如肉苁蓉、牛膝、当归之类为主,配伍升清降浊之品如升麻、枳壳、泽泻等组成方剂。代表方如麻子仁丸、济川煎。

 

麻子仁丸(脾约丸)

《伤寒论》

 

   [组成]麻子仁二升(500g)   芍药半斤(250g)   枳实炙,半斤(250g)   大黄去皮,一斤(500g)   厚朴炙,去皮一尺(250g)   杏仁去皮尖,熬,别作脂一升(250g)

   [用法]上六味,蜜和丸,如梧桐子大,饮服十丸,日三服,渐加,以知为度(现代用法:上药为末,炼蜜为丸,每次9g,每日1-2次,温开水送服。亦可按原方用量比例酌减,改汤剂煎服)。

   [功用]润肠泄热,行气通便。

   [主治]胃肠燥热,脾约便秘证。大便干结,小便频数。

   [方解]本方证乃因胃肠燥热,脾津不足所致,《伤寒论》称之为“脾约”。成无己说:“约者,约结之约,又约束也。经曰:脾主为胃行其津液者也,今胃强脾弱,约束津液不得四布,但输膀胱,致小便数而大便硬,故曰其脾为约。”(《伤寒明理论》)根据“燥者润之”、“留者攻之”的原则,故当润肠泻实,宜润肠药与泻下药同用。方中麻子仁性味甘平,质润多脂,功能润肠通便,是为君药。杏仁上肃肺气,下润大肠;白芍养血敢阴,缓急止痛为臣。大黄、枳实、厚朴即小承气汤,以轻下热结,除胃肠燥热为佐。蜂蜜甘缓,既助麻子仁润肠通便,又可缓和小承气汤攻下之力,以为佐使。综观本方,虽用小承气以泻下泄热通便,而大黄、厚朴用量俱从轻减,更取质润多脂之麻仁、杏仁、芍药、白蜜等,一则益阴增液以润肠通便,使腑气通,津液行,二则甘润减缓小承气攻下之力。本方具有下不伤正、润而不腻、攻润相合的特点,以达润肠、通便、缓下之功,使燥热去,阴液复,而大便自调。

   本方为丸剂,而且只服10小丸,依次渐加,均意在缓下,润肠通便。

    [运用]

   1.辨证要点 本方为治疗胃肠燥热,脾津不足之“脾约”证的常用方,又是润下法的代表方。临床应用以大便秘结,小便频数,舌苔微黄少津为辨证要点。

   2.加减变化 痔疮便秘者,可加桃仁、当归以养血和血,润肠通便;痔疮出血属胃肠燥热者,可酌加槐花、地榆以凉血止血;燥热伤津较甚者,可加生地、玄参、石斛以增液通便。

   3.现代运用 本方常用于虚人及老人肠燥便秘、习惯性便秘、产后便秘、痔疮术后便秘等属胃肠燥热者。

4.使用注意 本方虽为润肠缓下之剂,但含有攻下破滞之品,故年老体虚,津亏血少者,不宜常服,孕妇慎用。

【附方】

五仁丸(《世医得效方》)  桃仁 杏仁麸炒,去皮尖,各一两(各30g)  松子仁一钱二分半(5g) 柏子仁半两(15g)  郁李仁一钱(3g) 陈皮另研末,四两(120g) 将五仁别研为膏,入陈皮末同研匀,炼蜜为丸,如梧桐子大,每服五十丸(9g),食前米饮下(现代用法:五仁研为膏,陈皮为末,炼蜜为丸,每服9g,每日1—2次温开水送下)。功用:润肠通便。主治:津枯肠燥证。大便艰难,以及年老和产后血虚便秘,舌燥少津,脉细涩。

五仁丸和麻子仁丸均为润肠通便之剂。但五仁丸集富含油脂的果仁于一方,配伍理气行滞的陈皮,润下与行气相合,以润燥滑肠为用,善治津亏肠燥便秘;麻子仁丸以麻子仁、杏仁、蜂蜜、白芍益阴润肠为主,兼配小承气汤泻热通便,补中有泻,攻润相合,善于治疗肠胃燥热,脾津不足之脾约便秘。

   【文献摘要】

1.原书主治 《伤寒论·辨阳明病脉证并治》:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。”

2.方论选录 王子接《绛雪园古方选注》卷上:“下法不曰承气,而曰麻仁者,明指脾约为脾土过燥,胃液日亡,故以麻、杏润脾燥,白芍安脾阴,而后以枳朴大黄承气法胜之,则下不亡阴。法中用丸渐加者,脾燥宜用缓法,以遂脾欲,非比胃实当急下也。”

【临床报道】

茅氏用麻子仁丸加味治疗高脂血症,效果良好。临床治疗50例,并设西药对照组30例。治疗组用麻子仁、制首乌、决明子、生黄芪、绞股兰各30g,生白芍、枳实、厚朴、杏仁、泽泻各10g,参三七、大黄各5g。每日1剂,水煎分2次服。对照组口服烟酸肌醇酯片,每次0.4g,每日3次。结果:治疗组显效28例,有效16例,无效6例,总有效率88.O%;对照组显效12例,有效7例,无效11例,总有效率63.3%。两组总有效率有非常显著性差异(P<0.01)。[茅国荣.麻仁丸加味治疗高脂血症50例。实用中医药杂志 2000;16(2):19]

 

济川煎

《景岳全书》

 

   [组成]当归三至五钱(9~15g)   牛膝二钱(6g)   肉苁蓉酒洗去咸,二至三钱(6~9g)   泽泻一钱半(4.5g)   升麻五分至七分或一钱(1.5~3g)   枳壳一钱(3g)

   [用法]水一盅半,煎七分,食前服(现代用法:作汤剂,水煎服)。

   [功用]温肾益精,润肠通便。

   [主治]肾阳虚弱,精津不足证。大便秘结,小便清长,腰膝酸软,头目眩晕,舌淡苔白,脉沉迟。

   [方解]本方证因肾虚开合失司所致。肾主五液,司开合。肾阳不足,气化无力,津液不布,故小便清长;肠失濡润,传导不利,故大便不通;肾虚精亏,故腰膝酸软;清窍失养,则头目眩晕;肾阳亏损,故舌淡苔白、脉象沉迟。肾虚开合失司,浊气不降,肠道失润,治当温肾益精、润肠通便。方中肉苁蓉味甘咸性温,功能温肾益精,暖腰润肠,为君药。当归补血润燥,润肠通便;牛膝补益肝肾,壮腰膝,性善下行,共为臣药。枳壳下气宽肠而助通便;泽泻渗利小便而泄肾浊;妙用升麻以升清阳,清阳升则浊阴自降,相反相成,以助通便之效,以上共为佐药。诸药合用,既可温肾益精治其本,又能润肠通便以治标。用药灵巧,补中有泻,降中有升,具有“寓通于补之中、寄降于升之内”的配伍特点。

    [运用]

   1.辨证要点 本方为温润通便,治疗肾虚便秘的常用方。临床应用以大便秘结,小便清长,腰膝酸软,舌淡苔白,脉沉迟为辨证要点。

   2.加减变化 《景岳全书》方后加减法提出:“如气虚者,但加人参无碍;如有火加黄芩;若肾虚加熟地”;“虚甚者,枳壳不必用”,皆可供临床参考。

   3.现代运用  本方常用于习惯性便秘、老年便秘、产后便秘等属于肾虚精亏肠燥者。

   4.使用注意  凡热邪伤津及阴虚者忌用。

    [文献摘要]

   1.原书主治 《景岳全书》卷51:“便秘有不得不通者,凡伤寒杂证等病,但属阳明实热可攻之类,皆宜以热结治法通而去之,若察其元气已虚,既不可泻而下焦胀闭,又通不宜缓者,但用济川煎主之,则无有不达。”

   2.方论选录 何秀山《重订通俗伤寒论》:“夫济川煎,注重肝肾,以肾主二便,故君以苁蓉、牛膝滋肾阴以通便也。肝主疏泄,故臣以当归、枳壳,一则辛润肝阴,一则苦泄肝气。妙在升麻升清气以输脾,泽泻降浊气以输膀胱,佐蓉、膝以成润利之功。”

 

第四节  逐水

 

   逐水剂,适用于水饮壅盛于里的实证。常见胸胁引痛或水肿腹胀,二便不利,脉实有力等症。此时非一般淡渗利湿治法所能胜任,只宜峻下逐水,使体内积水通过大小便排出,以达消除积水肿胀之目的,常用大戟、芫花、甘遂、牵牛子等峻下逐水药为主组成方剂。因此类药物药力峻猛,有一定的毒性,故常须配伍养胃扶正之品如大枣等。代表方如十枣汤。

 

十枣汤

《伤寒论》

 

    [组成]芫花熬 甘遂  大戟各等分

   [用法]三味等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之,平旦服。若下后病不除者,明日更服,加半钱,得快下利后,糜粥自养(现代用法:上3味等分为末,或装入胶囊,每服0.5—1g,每日1次,以大枣10枚煎汤送服,清晨空腹服。得快下利后,糜粥自养。)

   [功用]攻逐水饮。

    [主治]

1.悬饮。咳唾胸胁引痛,心下痞硬胀满,干呕短气,头痛目眩,或胸背掣痛不得息,舌苔滑,脉沉弦。

   2.水肿。一身悉肿,尤以身半以下为重,腹胀喘满,二便不利。

   [方解]本方证因水饮壅盛于里,停于胸胁,或水饮泛溢肢体所致。水停胸胁,气机阻滞,故胸胁作痛;水饮上迫于肺,肺气不利,故咳唾引胸胁疼痛,甚或胸背掣痛不得息。饮为阴邪,随气流动,停留心下,气结于中,故心下痞硬胀满、干呕短气;饮邪上扰清阳,故头痛目眩;饮邪结聚,胸胁疼痛,故脉沉弦。水饮泛溢肢体,内聚脘腹,三焦水道受阻,故一身悉肿、腹胀喘满、二便不利。本方证为水饮壅盛之实证,治宜攻逐水饮,使水邪速下。方中甘遂善行经隧水湿,是为君药。大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁伏饮痰癖,均为臣药。三药峻烈,各有专攻,合而用之,则经隧脏腑胸胁积水皆能攻逐,且逐水之力愈著。然三药峻猛有毒,易伤正气,故以大枣十枚为佐,煎汤送服,寓意有二:缓和诸药毒性;益气护胃,减少药后反应;培土制水,邪正兼顾。

    [运用]

   1.辨证要点 本方为泻下逐水的代表方,又是治疗悬饮及阳水实证的常用方。临床应用以咳唾胸胁引痛,或水肿腹胀,二便不利,脉沉弦为辨证要点。

   2.现代运用 本方常用于渗出性胸膜炎、结核性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致的胸水、腹水或全身水肿,以及晚期血吸虫病所致的腹水等属于水饮内停里实证者。

3.使用注意 本方作用峻猛,只可暂用,不宜久服。若精神胃纳俱好,而水饮未尽去者,可再投本方;若泻后精神疲乏,食欲减退,则宜暂停攻逐;若患者体虚邪实,又非攻不可者,可用本方与健脾补益剂交替使用,或先攻后补,或先补后攻。使用本方应注意四点:一是三药为散,大枣煎汤送服;二是于清晨空腹服用,从小量开始,以免量大下多伤正,若服后下少,次日加量;三是服药得快利后,宜食糜粥以保养脾胃;四是年老体弱者慎用,孕妇忌服。

    【附方】

 控涎丹(又名妙应丸、子龙丸。《三因极一病证方论》) 甘遂去心  紫大戟 白芥子各等分上药为末,煮糊丸如梧桐子大,晒干。食后,临卧,淡姜汤或熟水下五七丸至十丸。如痰猛气实,加数丸不妨(现代用法:共为细末,水泛为丸,如绿豆大。每服1~3g,晨起以温开水送服)。功用:祛痰逐饮。主治:痰伏胸膈证。忽然胸背、颈项、股胯隐痛不可忍,筋骨牵引钓痛,走易不定,或手足冷痹,或令头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。现常用于治疗颈淋巴结核、淋巴结炎、胸腔积液、腹水、精神病、关节痛及慢性支气管炎、哮喘等属痰涎水饮内停胸膈者。

本方与十枣汤均有攻逐水饮之功,用治水饮内停之证。但本方乃十枣汤中去芫花、大枣,加白芥子组成。白芥子辛温,善治皮里膜外、胸膈间之痰涎,与甘遂、大戟合用,则擅长于祛痰逐饮,且改丸剂应用,其力较缓,用治痰涎水饮停于胸膈,而见胸胁隐痛、舌苔粘腻、脉弦滑者;十枣汤则专以泻水逐饮为用,主治水饮停于胸腹,而见胸胁疼痛、舌苔白滑、脉沉弦,以及水肿腹胀实证。

【文献摘要】

1.原书主治 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人絷絷汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。”

2.方论选录李时珍《本草纲目》卷17:“十枣汤驱逐里邪,使水气自大小便而泄,乃《内经》所谓洁净府,去菀陈莝法也。……芫花、大戟、甘遂之性,逐水泄湿,能直达水饮窠囊隐僻之处,但可徐徐用之,取效甚捷,不可过剂,泄人真元也。陈言《三因方》以十枣汤药为末,用枣肉和丸,以治水气喘急浮肿之证,盖善变通者也。”

【临床报道】

 十枣汤对各种疾病引起的胸水属水饮壅盛之实证者,常奏奇效。王氏以加味十枣汤(十枣汤加黄芪,各药等分,共研细末装胶囊,每粒为l.Og,每次服1-2粒,每3天服1次,晨起大枣10枚煎汤送服)治疗结核性胸膜炎胸腔积液38例,并设对照组30例。结果:两组差异有显著性意义,治疗组胸腔积液吸收优于对照组。[王彩琴,等,加味十枣汤治疗结核性胸膜炎胸腔积液38例。陕西中医2001;22 (4):193]

 

第五节  攻补兼施

 

    攻补兼施剂,适用于里实正虚之大便秘结证。常以脘腹胀满,大便秘结兼气血阴津不足为主要表现。若不攻里则里实不去,只下则正气更伤;不补则正虚难复,纯补则里实愈坚。故惟有攻补兼施,邪正兼顾,方可两全。常用大黄、芒硝等攻下药与人参、当归、生地、玄参、麦冬等补益药配伍组成方剂。代表方如黄龙汤。

 

黄龙汤

《伤寒六书》

 

    [组成]大黄(9g) 芒硝(12g)  枳实(6g) 厚朴(3g)  当归(9g) 人参(6g)  甘草(3g)   (原书未著用量)

   [用法]水二盅,姜三片,枣二枚,煎之后,再入桔梗煎一沸,热服为度(现代用法:上药加桔梗3g、生姜3片、大枣2枚水煎,芒硝溶服)。

   [功用]攻下通便,补气养血。

   [主治]阳明腑实,气血不足证。自利清水,色纯青,或大便秘结,脘腹胀满,腹痛拒按,身热口渴,神疲少气,谵语,甚则循衣摸床,撮空理线,神昏肢厥,舌苔焦黄或焦黑,脉虚。

   [方解]本方证因邪热与燥屎内结,腑气不通,气血不足所致。其病机为肠胃燥结,气血不足。本方原治热结旁流而兼气血两虚证。后世用治温病应下失下,邪实正虚者。邪热入里与肠中燥屎互结,腑气不通,故大便秘结、脘腹胀满、疼痛拒按、身热口渴、舌苔焦黄或焦黑,或自利清水、色纯青之“热结旁流”证。素体不足或里热实证误治而耗伤气血,故神疲少气、脉虚;邪热炽盛,热扰心神,正气欲脱,故见神昏谵语、肢厥、循衣撮空等危候。本证属邪实正虚,邪实宜攻、正虚宜补,故当泻热通便、补气养血为治。方中大黄、芒硝、枳实、厚朴(即大承气汤)攻下热结,荡涤肠胃实热积滞,急下以存正气。人参、当归益气补血,扶正以利祛邪,使攻不伤正。肺与大肠相表里,欲通胃肠,必先开宣肺气,故配桔梗开肺气以利大肠,以助通腑之大黄,上宣下通,以降为主。姜、枣、草补益脾胃,助参、归补虚,甘草又能调和诸药。诸药合用,既攻下热结,又补益气血,使祛邪不伤正,扶正不碍邪。综合本方,用药精妙,配伍得当,攻补兼施,为邪正合治之良方。

    [运用]

   1.辨证要点 本方为攻补兼施的代表方,又是治疗阳明腑实兼气血不足证的常用方。临床应用以大便秘结,或自利清水,脘腹胀满,身热口渴,神倦少气,舌苔焦黄或黑,脉虚为辨证要点。

   2.加减变化 原注云:“老年气血虚者,去芒硝”,以减缓泻下之力,示人以保护正气之意。或适当增加参、归用量以加强补虚扶正之力。

 3.现代运用 本方常用于伤寒、副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、老年性肠梗阻等属于阳明腑实,而兼气血不足者。

   【附方】

   新加黄龙汤(《温病条辨》)  细生地五钱(15g) 生甘草二钱(6g)  人参另煎,一钱五分(4.5g) 生大黄三钱(9g)  芒硝一钱(3g) 玄参五钱(15g)  麦冬连心,五钱(15g) 当归一钱五分(4.5g)  海参洗,二条(2条) 姜汁六匙(6匙) 以水八杯,煮取三杯。先用一杯,冲参汁五分,姜汁二匙,顿服之。如腹中有响声,或转矢气者,为欲便也,候一二时不便,再如前法服一杯;候二十四刻不便,再服第三杯。如服一杯,即得便,止后服。酌服益胃汤一剂,参或可加入。功用:泄热通便,滋阴益气。主治:热结里实,气阴不足证。大便秘结,腹中胀满而硬.神倦少气,口干咽燥,唇裂舌焦,苔焦黄或焦黑燥裂。

本方与黄龙汤均为攻补兼施之剂,泻下热结与补益气血兼顾。本方主治热结里实,应下失下,正气久耗,阴液耗竭尤重,故方以调胃承气汤以缓下热结,并重用养阴增液之品,使之增水行舟,兼顾气阴之虚;黄龙汤主治阳明腑实治不及时,而致气血耗伤之证,方以大承气汤峻下热结,急下存阴为主,兼补气血之虚。

    【文献摘要】

    1.原书主治 《伤寒六书》卷3:“治有患心下硬痛,下利纯清水,谵语,口渴,身热。庸医不识此证,但见下利,便呼为漏底伤寒,而便用热药止之,就如抱薪救火,误人死者,多矣。殊不知此因热邪传里,胃中燥屎结实,此利非内寒而利,乃曰逐饮汤药而利也,宜急下之,名曰结热利证。身有热者,宜用此汤;身无热者,用前六乙顺气汤。”

    2.方论选录 张璐《张氏医通》卷16:“汤取黄龙命名,专攻中央燥土,土既燥竭,虽三承气萃集一方,不得参、归鼓舞胃气,乌能兴云致雨,或者以为因虚用参,殊不知参在群行剂中,则迅扫之威愈猛,安望其有补益之力欤?”

 

小    结

   泻下剂共选正方9首,附方10首。按其功用分为寒下、温下、润下、逐水和攻补兼施五类。

   1.寒下适用于里热积滞实证。以大便秘结,腹满胀痛,苔黄厚,脉实为主要症状。大承气汤、大黄牡丹汤、大陷胸汤均能泻下热结。但大承气汤为峻下热结的代表方,方中大黄生用后下为君,攻逐之力峻猛,主治阳明腑实而痞、满、燥、实四症俱备者;大黄牡丹汤功专泻热破瘀,为治湿热瘀滞肠痈的主方;大陷胸汤则以大黄与甘遂相配为主,重在泻热逐水,是治疗水热互结于心下所致大结胸证的常用方剂。

   2.温下 适用于里寒积滞证。以大便秘结,脘腹胀满,腹痛喜温,手足不温,脉沉紧为主要见症。大黄附子汤、温脾汤均能泻下寒积,均以附子、大黄相配为主以温经散寒,泻下通便。而大黄附子汤为温下的代表方剂,主治寒实内结所致的便秘;温脾汤兼能温补脾阳,主治脾阳不足,寒积内停之便秘。

   3.润下 适用于肠燥津亏,大便秘结之证。以便秘,溺赤,身热,口干,舌红苔黄,脉滑数为主症。麻子仁丸、济川煎均能润肠通便。其中麻子仁丸是以润肠药配小承气汤组成,故为攻润相合之剂,主治肠胃燥热,津液不足的脾约便秘证;济川煎以温肾益精,润肠通便的肉苁蓉为君,配升清降浊之品,主治肾虔精亏便秘之证。

4.逐水 适用于水饮壅盛于里的实证。以胸胁引痛,或水肿腹胀,二便不利,脉实有力等症为常见。十枣汤以攻逐水饮之峻药配伍益脾缓中的大枣组方,逐水中兼能培土扶正,使邪去而正不伤,以奏攻逐水饮之功,主治悬饮或水肿实证。

5.攻补兼施适用于里实正虚而大便秘结之证,以腹满便秘而兼气血不足为主要临床表现。黄龙汤以攻下热结的大承气汤加益气养血之品,而成攻补兼施、邪正兼顾之剂,主治阳明腑实,气血不足。

来源:搜狗《中药方剂——泻下剂



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